Двигательная сфера

Гипотрофия мышц рук, больше выраженная в левой кисти. Фасцикуляций нет. Сила снижена в правой кисти и стопе до 1-1,5 балла, в левой кисти до 4 баллов, в остальных отделах рук и ног 5 баллов. Объем активных движений ограничен в правой кисти и правой стопе. Деформация стоп, больше слева. Симптомов натяжений нет. Сухожильные рефлексы на руках вызываются, коленные низкие, ахилловы отсутствуют.

Координаторная сфера.

Координаторные пробы выполняет, в позе Роберга устойчива. Напряжение длинных мышц спины.

Чувствительные нарушения

Отсутствуют. Тазовых нарушений нет.

Предварительный диагноз: У пациентки в течении 2-х лет нарастает слабость в кистях, больше справа. В неврологическом статусе можно выделить амиотрофический синдром, переферический тетрапарез, по данным ЭНМГ полиневропатический. В связи с вышеизложенным можно поставить предварителный клинический диагноз: Множественная моторная невропатия в стадии декомпенсации.

План обследования.

диагностика	Кратность
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)
Общий анализ крови
HBsAg
HCVAb
Вич-антитела
RW
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
ИНСТУРМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки
ЭНМГ
ЭМГ

Лабораторные данные

Общий анализ крови

Лейкоциты – 7,2 * 10³/µL, Эритроциты – 4,06 * 10⁶/ µL, Hb – 12,9 g/dL, Hct – 38,7 %, MCV - 95,3 fL, MCH - 31,8 pg, MCHC - 33,3 g/dL, СОЭ – 34 мм/ч, Тромбоциты – 372 * 10³/ µL, П - 1, С - 51, Б - 0, Э - 1, Л - 39, М - 8.

Заключение: незначительный лейкоцитоз

Биохимический анализ крови

Наименование	Результат	Норма	Ед.
Общий белок	71.7	57-83	г/д
Глюкоза	4.4	4,1-5,9	мкмоль/л
Креатинин		35-91	мкл/л
Азот мочевины	5.95	3,2-8,2	ммоль/л
Билирубин общий	9.06	3-21	мкмоль/л
АСТ	27.94	0-40	ед/л
АЛТ	24.44	0-41	ед/л
Г-ГТ	15.0	0 - 64	ед/л

Заключение: Креатинемия

Общий анализ мочи

Химический анализ:

Тест	Результат	Ссылка
Глюкоза	-	< +1 (3,9 ммоль/Л)
Белок	-	<+1 (0,3 г/Л)
Билирубин	-	<+1 (8,5 мкмоль/Л)
Уробилиноген	Норма	<+1 (34мкмоль/Л)
рН	7.0
Кровь	-	<+1 (0,6 мг/Л)
Кетоны	-	<+1 (1ммоль/Л)
Нитриты	-	<+1
Лейкоциты	Не обнаружено	<75
Прозрачность	Полная
Удельный вес	1,018
Цвет	желтый

Микроскопия:

Тест	Результат	Ссылка
Лейкоцитов	1-2/ПВУ	<5/ПВУ
Слизь	Много	<ВСТР
Бактерии	НЕТ	НЕТ
Кристаллов оксалата кальция	НЕТ	НЕТ

Заключение: значения анализа мочи в пределах нормы.

ЭКГ

Заключение: Синусовый ритм; желудочковая экстрасистолия; бигеминия; интерполированная предсердная экстрасистолия.

RW, анти- HCV, ВИЧ, HBs Ag - отрицательно.

ЭНМГ

Заключение: Грубое аксональное поражение дистальных отделов двигательных волокон правого срединного и правого малоберцового нерва (моторные ответы при отведении с дистальных мышц не получены).

При исследовании левого срединного и левого малоберцового нервов отмечается поражение двигательных волокон на протяжении с признаками выраженной миелинопатии и вторичной аксонопатии.

В сравнении с исследованием от 8.09.2014 года отмечается отрицательная динамика.

ЭМГ

Заключение: В исследованных мышцах регистрируются измененные ПДЕ характерные неврального уровня поражения, с признаками текущего денервационного процесса.

В сравнении с исследованием от 8.09.2014 года увеличилось количество спонтанной денервационной активности в обеих мышцах.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

На основании клинических данных и результатов функциональной диагностики наиболее вероятным является следующий диагноз: Множественная моторная невропатия

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

ОВД, режим общий. Габриглобин 50 мл 2,5 г 4 флакона в/в капельно. Аспракам 1 таб. 3 раза в день. Пирацетам 400 мг 2 раза в дент (у/в). Витамины В1, В6 мл в/м через день.