Форма Н-1

11 12 13 14 15 16 17

Один экземпляр направляется пострадавшему

или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ «___»__________________г.

Печать предприятия

АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

_____________________________________________________________________________________________

несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка ___________________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование и адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, мя,отчество__________________________________________________________ Пол: мужской, женский ________________________________________________________

Возраст ______________________________________________________________________

Профессия (должность) __________________________________________________________

Работа, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой)по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________

(чисто, месяц, год)

Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого

произошел несчастный случай ______________________________________________

(число, месяц, год)

Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при выполнении

которого произошел несчастный случай __________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая _________________________________

Вид происшест вия _______________________________________________________________

Причины несчастного случая____________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ___________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _____________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья _________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда:

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица ___________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая _________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное местожительство, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _________________

_____________________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________________________

(подпись, дата)

Члены комиссии _______________________________