2015-06-16
200
Направление на медико-социальную экспертизу
1.Аты, тегі, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество)_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
2.Туған күні (Дата рождения)__________________________3. Жынысы (Пол)______________________________
4.Тіркеу орны (Адрес регистрации)__________________________________________________________________
5._______________________топтағы мүгедек (Инвалид группы). Жалпы еңбекке қаблеттілігін жоғалту дәрежесі (Степень утраты общей трудособности)______________________Кәсіби еңбекке қаблеттілігін жоғалту дәрежесі
(Степень утраты профессиональной трудоспособности)________________________________________________
6. Жұмыс орны (Место работы)_____________________________________________________________________
7. Негізгі мамандығы (Основная профессия)___________________8. Лауазымы (Должность)_________________
9. 200__жылы (год) «____»_________________________________________________________________________
бастап емдеу ұйымының бақылауында (Под наблюдением лечебной организации).
10. Клиникалық еңбек анамнезі (Клинико-трудовой анамнез).___________________________________________
а) диагностика, емдік іс-шаралар (диагностика, лечебные мероприятия)___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
б) Өткізілген оңалту іс-шараларының нәтижелері (результаты проведенных реабилитационных мероприятий)__
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
в) еңбек жағдайын өзгерту (изменение условий труда)_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Уақытша еңбекке жарамсыздық (соңғы 12 айдың мәліметтері)(Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
| _________айының (с)_______дейін (по числа месяца) _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ | Аурудың атауы (Название болезни) ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ _______________________________________________ |
12. Оңалту іс-шараларының жоспары (План реабилитационных мероприятий):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
13. МӘС жіберген кездегі науқастың жағдайы (Состояние больного при направлении на МСЭ):
13.1. Терапевтің уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования терапевта)__________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13.2. неврологтың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования невролога)________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13.3. хирургтың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования хирурга)___________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13.4 уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования других специалистов)__________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
14. Қосымша зерттеулердің мәліметтері (Данные дополнительных исследований)__________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
15. Зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования)______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
кесу сызығы (линия отреза)
МСС қорытындысы туралы денсаулық сақтау ұйымының хабарламасы
Извещение организации здравоохранения о заключении МСЭ
1. Жіберген денсаулық сақтау ұйымының атауы (Наименование направившей организации здравоохранения)__
_______________________________________________________________________________________________
2. Жіберген денсаулық сақтау ұйымының мекен-жайы (Адрес направившей организации здравоохранения)____
________________________________________________________________________________________________
3. Жіберген күні (Дата направления)_________________________________________________________________
4. Аты, тегі, әкесінің аты (Фамилия, имя, очество)_____________________________________________________
5. Туған күні (Дата рождения)______________________________________________________________________
6.___________________ топтағы мүгедек (Инвалид группы). Жалпы еңбекке қаблеттілігін жоғалту дәрежесі
(Степень утраты общей трудоспособности)__________________________________________________________
Кәсіби еңбекке қабілеттілігін жоғалту дәрежесі (Степень утраты профессиональной трудоспособности)_______
7. Тіркеу орны (Адрес регистрации)_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
8. Жұмыс орны (Место работы)_____________________________________________________________________
9. Лауазымы (Должность)__________________________________________________________________________
МӘС-ға жіберу клиникалық-функционалдық диагноз (Клинико-функциональный диагноз направлении на МСЭ):
16. Негізгі аурулар (основное заболеванние)__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
16.2. қосалқы аурулар (сопуствующие заболевания)____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16.3. асқынулар (осложнения)______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. МСС жіберу үшін негіздеме: мүгедектік, жалпы, кәсіби еңбекке қабілеттілікті жоғалту дәрежелері белгілерінің бар екендігі; мүгедектік, жалпы, кәсіби еңбекке қабілеттілікті жоғалту дәрежелері мерзімінің бітуі; қайта куәландыру, жедел куәландыру; ауру парағын ұзартуға (астын сызу) (основание для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, степени утраты общей, профессиональной трудоспособности; окончание срока инвалидности, степени утраты общей, профессиональной трудоспособности; переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование; на продление больничного листка (подчеркнуть).
ДКК төрағасы (Председатель ВКК) ____________(_______________________________)
Мүшелері (Члены) ____________(_______________________________)
М.О. ____________(_______________________________)
(М.П.) _____________(_______________________________)
200____ жылғы (год) «_____» ___________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Клиникалық-сараптамалық диагноз (Клинико-экспертный диагноз)___________________________________
10.1. негізгі диагноз (основной диагноз)_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.2 қосалқы аурулардың диагнозы (диагноз сопутствующих заболеваний)________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. МСС қорытындысы (Заключение МСЭ)_____________________ 11.1 қандай мерзімге (не какой срок)______
12..№__________ мүгедектің ИПР әзірленген (Составлена ИПР инвалида №) 13. Оңалту жөніндегі ұсынымдар (рекомендации по реабилитации):
13.1. медициналық оңалту жөніндегі (по медицинской реабилитации)____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
13.2 әлеуметтік оңалту жөніндегі (по социальной реабилитации)_________________________________________
13.3 кәсіби оңалту жөніндегі (по профессиональной реабилитации)______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
14. Куәландыру күні (дата освидетельствования)___________________________ 15. № медициналық-әлеуметтік сараптама актісі (Акт медико-социальной экспертизы)
М.О №_________________МӘС бөлімінің бастығы ____________(____________________)
(М.П) (Начальник отдела МСЭ №)
