2015-06-16
205
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (год месяц, число) | Полный адрес проживания (включая индекс) согласно паспортным данным | Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | Полное наименование образовательной организации | Направление, номинация | Подпись участника делегации о согласии передачи и использовании персональных данных в целях мероприятия |
| 1. | |||||||
| 2. |
Предполагаемая дата (время) заезда, отъезда, вид транспорта:
Руководитель направляющей организации Печать Подпись
Заявка
НАПРАВЛЕНИЕ «Балтийская черлига»
(заполняется печатными буквами)
| Страна/регион РФ | |
| Номинация | |
| Фамилия, имя исполнителя, или название коллектива | |
| Количество человек в команде | |
| ФИО участников номера | |
| Автор музыки и автор текста музыкального сопровождения | |
| Продолжительность | |
| Носитель фонограммы (МД, СД и др.) | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя (если имеется) | |
| Другая информация, важная по вашему мнению |
Заявка
НАПРАВЛЕНИЕ «МЕДИАСФЕРА»
(заполняется печатными буквами)
| Регион/субъект РФ | |
| Номинация | |
| Наименование образовательной организации высшего образования | |
| ФИО и количество участников | |
| Контактная информация (контактные телефоны, e-mail, сайт) | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя (если имеется) | |
| Другая информация, важная по вашему мнению |
Заявка
НАПРАВЛЕНИЕ «АРТ-ХОЛЛ»
(заполняется печатными буквами)
| Страна/Регион РФ | |
| Название национальной программы | |
| Количество человек, участвующих в национальной программе | |
| Продолжительность | |
| Носитель фонограммы (МД, СД и др.) | |
| Необходимое световое оборудование | |
| Фамилия, имя, отчество режиссера (если таковой имеется) | |
| Крупногабаритные реквизит, конфигурация, размеры, масса | |
| Другая информация, важная по вашему мнению |
Заявка
НАПРАВЛЕНИЕ «ШКОЛА ПУБЛИЧНОЙ ДИПЛОМАТИИ»
(заполняется печатными буквами)
| Страна/Регион РФ | |
| Фамилия, имя, отчество участников | |
| Количество человек | |
| Продолжительность | |
| Наличие проекта | |
| Краткое описание проекта | |
| Необходимое оборудование для презентации | |
| Другая информация, важная по вашему мнению |
Заявка
НАПРАВЛЕНИЕ «Стрит-Арт»
(заполняется печатными буквами)
| Страна/Регион РФ | |
| Номинация | |
| ФИО, Количество человек | |
| Необходимое материально-техническое обеспечение | |
| Крупногабаритные реквизит, конфигурация, размеры, масса | |
| Другая информация, важная по вашему мнению |
