2015-06-16
483
| Медицинская организация: |
| Отделение: |
| Палата: |
| Дата и время поступления: |
| Дата и время выписки: |
| Информация о пациенте: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и др. |
| Фамилия. Имя. Отчество: |
| Пол: женский/мужской. |
| Возраст: ____(полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца - дней) |
| Для инвалидов -группа инвалидности |
| Виды транспортировки: самостоятельно, на каталке, на кресле |
| Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: |
| (название препарата, характер побочного действия) |
| Кем направлен больной |
| Направлен: в плановом порядке, в экстренном порядке через ¨ часов после начала заболевания |
| Постоянное место жительства (адрес, телефон): |
| Телефон экстренной связи: |
| Место работы, профессия, должность: |
| Врачебный диагноз: |
| Оценка общего состояния пациента | |
| Жалобы больного при поступлении: | |
| Боли (локализация, иррадиация, характер, интенсивность, с чем связаны) | |
| История развития настоящего заболевания | |
| Жалобы больного в настоящее время: | |
| С какого времени считает себя больным: | |
| С чем связывает свое заболевание: | |
| Перенесенные заболевания: | |
| Вирусный гепатит | нет да |
| Гемотрансфузии, донорство | нет да |
| Операции, травмы | нет да |
| Туберкулез | нет да |
| Кожные и венерические заболевания | нет да |
| Другие | |
| Привычные интоксикации: | |
| Курение | нет да |
| употребление алкоголя | нет да |
| употребление наркотиков прием лекарственных препаратов | нет да нет да |
| Наследственность отягощена | нет да |
| Аллергологический анамнез: лекарственные препараты продукты питания бытовые химические вещества иные аллергены | нет да: __________ нет да: __________ |
| нет да: __________ | |
| нет да: __________ | |
| Жилищно-бытовые условия | удовлетворительные, неудовлетворительные |
| Окружающая среда | благополучная, не благополучная: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр., автомобильные выбросы и т. д.. |
| Данные объективного обследования | |
| Общее состояние | удовлетворительное |
| средней тяжести | |
| тяжелое | |
| Сознание | ясное нарушенное |
| Положение в постели | активное пассивное вынужденное |
| Кожные покровы и видимые слизистые | нормальной влажности, сухие, влажные |
| окраска кожных покровов | физиологическая, бледная, гиперемированная, цианотичная, акроцианоз, пигментированная |
| патологические изменения: | нет да: |
| сыпь, гнойничковые высыпания, геморрагические проявления, рубцы, расчесы, пролежни, повреждения, следы от инъекций, высыпания другие | |
| Температура тела | нормальная, повышенная, пониженная |
| Рост (см) | |
| Масса (кг): | |
| Индекс массы тела | |
| Истощение, ожирение | |
| Отеки | нет есть локализация: |
| Костно-мышечная система | |
| Телосложение | нормостеник, гиперстеник, астеник |
| - деформация скелета, | нет, да:сколиоз, лордоз, кифоз |
| Деформация грудной клетки | нет, да |
| Деформация суставов | нет, да, тугоподвижность, боли возможность ротации, да, нет |
| Объем движений в суставах | сохранен, ограничен |
| Атрофия мышц | да, нет |
| Органы дыхания | |
| Дыхание через нос | свободно, затруднено |
| Число дыханий в минуту: | __________ |
| ритмичное, аритмичное | |
| Кашель | нет да: сухой, влажный |
| Мокрота | нет да |
| Кровохарканье | нет да |
| Сердечно-сосудистая система | |
| Пульс (ритмичный, аритмичный) | |
| Частота (раз в мин.), | Норма, патология |
| Артериальное давление (мм рт. Ст.) | Норма, патология |
| Система пищеварения | |
| Аппетит | сохранен, изменен (как?) |
| Язык | влажный, сухой, чистый, обложен, характер налета: |
| Запах изо рта | нет да, |
| Отрыжка | нет да, чем: воздухом, горечью, другим ______ |
| Изжога | нет да |
| Тошнота | нет да, когда возникает |
| Рвота | нет да: пищей, кровью желчью, другим ______ однократная, двукратная, многократная |
| приносит облегчение | нет да |
| Стул | |
| регулярный | нет да |
| запор, диарея | |
| цвет: _________________________ | |
| патологические примеси | Нет, да |
| Система мочеотделения | |
| Мочеиспускание | нормальное, нарушено, болезненное |
| Частота мочеиспусканий в сутки | |
| Цвет мочи | |
| Задержка мочи | нет да |
| Недержание мочи | нет да |
| Психо-эмоциональное состояние | |
| Эмоциональное состояние | устойчивое, неустойчивое: гнев, волнение, депрессия страх, другое: |
| Предрасположен к общению | нет да |
| Речь | сохранена, нарушена |
| Слух | сохранен, нарушен, слуховой аппарат |
| Зрение | сохранено, нарушено, очки |
| Сон | нормальный, нарушен: прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница и т.д. Причины постельный комфорт (да, нет) |
| Потребность спать днем | нет да |
| Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению | адекватное, неадекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь |
| Желание выздороветь | нет да |
| Самоуход (степень независимости) | независим |
| частично зависим | |
| полностью зависим |
| Нарушено удовлетворение потребностей (указать причину) | ||
| 1. Дышать | Нет, да | |
| 2. Пить | нет да | |
| 3. Есть | нет да | |
| 4. Выделять | нет да | |
| 5. Спать, отдыхать | нет да | |
| 6. Быть чистым | нет да | |
| 7. Одеваться и раздеваться | нет да | |
| 8. Поддерживать температуру | нет да | |
| 9. Быть здоровым | нет да | |
| 10. Избегать опасности | нет да | |
| 11. Двигаться | нет да | |
| 12. Общаться | нет да | |
| 13. Иметь жизненные ценности | нет да | |
| 14. Играть, учиться, работать | нет да |
Нарушенные физиологические потребности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Нарушенные потребности безопасности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Нарушенные социальные потребности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Нарушенные психо - эмоциональные потребности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Нарушенные духовные потребности
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Подпись
Медсестра/медбрат.................................................................................................................
Пациент (ка)............................................................................................................................
