Местные анестетики

II. 1. Средства, действующие на периферическую нервную систему

В периферической нервной системе различают афферентную и эфферентную её части. Нервные волокна, которые проводят возбуждение от органов и тканей к центральной нервной системе (ЦНС), называются афферентными, а волокна, проводящие возбуждение от ДНС к органам и тканям – эфферентными.

Вещества, влияющие на афферентную иннервацию

К афферентной иннервации относятся чувствительные нервные окончания и чувствительные нервные волокна. Чувствительные нервные окончания (чувствительные рецепторы) расположены в органах и тканях и способны воспринимать разного рода раздражения. Существуют болевые рецепторы, температурные рецепторы, рецепторы осязания (тактильные), обоняния, вкуса.

Глава 5. Вещества, угнетающие чувствительные нервные окончания или препятствующие действию на них раздражающих средств

К веществам, снижающим чувствительность окончаний афферентных волокон, относятся местные анестетики, а к веществам, препятствующим действию на них раздражающих средств, вяжущие и адсорбирующие средства.

Местные анестетики

Местные анестетики – вещества, которые способны временно, обратимо блокировать чувствительные рецепторы. В первую очередь блокируются болевые рецепторы, а затем – обонятельные, вкусовые, температурные и тактильные.

Кроме того, местные анестетики нарушают проведение возбуждения по нервным волокнам. Прежде всего нарушается проведение по чувствительным нервным волокнам. В более высоких концентрациях местные анестетики способны блокировать и двигательные волокна.

Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой Na⁺-каналов в мембранах нервных волокон. В связи с блокадой Na⁺-каналов нарушаются процессы деполяризации мембраны нервных волокон, возникновение и распространение потенциалов действия.

Места связывания местных анестетиков находятся в цитоплазматической части Na⁺-каналов. Местные анестетики – слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон и воздействует на цитоплазматическую часть Na⁺-каналов. В кислой среде местные анестетики значительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности при воспалении тканей, действие местных анестетиков ослабляется.

По химической структуре местные анестетики представлены амидами или эфирами.

Амиды (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, артикаин, ропивакаин) метаболизируются в печени под влиянием изоэнзимов цитохрома Р450 (оксидазы смешанных функций).

Эфиры (прокаин, тетракаин, кокаин) гидролизуются холинэстеразой плазмы крови, и поэтому более пригодны в качестве местных анестетиков у больных с заболеваниями печени.

Местные анестетики оказывают угнетающее влияние на сократимость миокарда, расширяют кровеносные сосуды (прямое действие, связанное с блокадой Na⁺-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую иннервацию), снижают артериальное давление.

Исключение составляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, суживает сосуды, повышает артериальное давление.

При резорбтивном действии местных анестетиков может проявиться их влияние на центральную нервную систему. В этом случае местные анестетики могут вызывать головокружение, головную боль, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, сонливость, эйфорию, беспокойство. В тяжёлых случаях возможны тремор, клоникотонические судороги, падение артериального давления, сердечные аритмии, угнетение дыхания, потеря сознания. При судорогах внутривенно вводят диазепам, для повышения артериального давления – эфедрин.

Наиболее ценным свойством местных анестетиков является их способность блокировать болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна. В связи с этим их используют для местного обезболивания (местной анестезии) при хирургических операциях и болезненных диагностических манипуляциях.

Виды анестезии. Поверхностная анестезия (терминальная, аппликационная анестезия) – в основном анестезия слизистых оболочек (глаз, носа, носоглотки и т. д.). При нанесении анестетика на слизистую оболочку она утрачивает чувствительность, так как анестетик блокирует чувствительные нервные окончания (терминали) в слизистой оболочке.

Поверхностную анестезию используют в глазной практике (например, при удалении инородных частиц из роговицы), в отоларингологии (при операциях на слизистой оболочке носа, носоглотки), а также при интубации, введении бронхоскопов, эзофагоскопов и др.

Местные анестетики применяют в виде растворов, мазей, кремов, гелей.

При нанесении местных анестетиков на слизистые оболочки возможно частичное всасывание веществ и проявление их резорбтивного токсического действия. Для уменьшения всасывания анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, например адреналин (эпинефрин).

Предупреждение всасывания анестетиков не только уменьшает их токсичность, но и удлиняет их действие.

В офтальмологии для анестезии конъюнктивы, роговицы (например, при удалении инородной частицы) применяют растворы тетракаина (0,3 %), лидокаина (2–4 %), бумекаина (0,5 %).

Для анестезии слизистой оболочки носа используют растворы тетракаина (0,5 %), лидокаина (2–4 %), бумекаина (1–2 %).

Для анестезии слизистой оболочки полости рта, носоглотки, гортани, дыхательных путей, пищевода, прямой кишки, мочевыводящих путей, влагалища применяют растворы лидокаина (2 %) или бумекаина (0,5–2 %).

Проводниковая анестезия (регионарная анестезия). Если раствор местного анестетика ввести в ткань, окружающую нерв, который содержит чувствительные волокна, то в месте введения анестетика происходит блокада чувствительных нервных волокон. В связи с этим вся область, иннервируемая данным нервом, утрачивает чувствительность. Такой вид местного обезболивания носит название проводниковой анестезии (блокада нервных проводников).

Так как при этом виде анестезии местный анестетик вводится в ткани и частично попадает в общий кровоток, возможно его резорбтивное действие. Поэтому для проводниковой анестезии нельзя использовать токсичные анестетики (например, тетракаин). Для уменьшения всасывания и удлинения действия местных анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества (адреналин и др.). Проводниковую анестезию используют для проведения хирургических операций на конечностях, в зубоврачебной практике и т. п.

Для проводниковой анестезии применяют 1–2 % растворы прокаина, лидокаина, тримекаина, а также растворы артикаина (2 %), бупивакаина (0,25–0,5 %).

Разновидностью проводниковой анестезии является эпидуральная анестезия. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство (между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада чувствительных волокон корешков спинномозговых нервов. Эпидуральную анестезию используют при операциях на нижних конечностях, органах малого таза. В частности, эпидуральную анестезию применяют при кесаревом сечении.

Для эпидуральной анестезии используют растворы лидокаина (2 %), тримекаина (2 %), бупивакаина (0,5–0,75 %), ропивакаина (0,75 %).

Субарахноидальная анестезия (спинальная анестезия, спинномозговая анестезия). Раствор анестетика вводят в спинномозговую жидкость на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, и развивается анестезия нижних конечностей и нижней половины туловища, включая и внутренние органы. Субарахноидальная анестезия используется обычно при операциях на органах малого таза и нижних конечностях.

Для субарахноидальной анестезии применяют растворы лидокаина (5 %), тримекаина (5 %), бупивакаина (0,5 %).

Инфильтрационная анестезия. Раствор местного анестетика невысокой концентрации (0,25–0,5 %), но в больших количествах (200–500 мл) под давлением вводят в ткани: кожу, подкожную клетчатку, мышцы, ткани внутренних органов. Происходит «пропитывание» (инфильтрирование) тканей раствором анестетика. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и чувствительные нервные волокна, которые находятся в зоне действия анестетика.

Инфильтрационную анестезию используют при хирургических операциях, в том числе при операциях на внутренних органах. Так же, как и для проводниковой анестезии, для инфильтрационной анестезии нельзя использовать токсичные анестетики, так как они попадают в общий кровоток и могут оказывать резорбтивное токсическое действие.

Растворяют анестетики для инфильтрационной анестезии обычно в гипотоническом (0,6 %) или изотоническом (0,9 %) растворах натрия хлорида. Для уменьшения всасывания анестетиков и удлинения их действия к их растворам обычно добавляют адреналин (эпинефрин).

Для инфильтрационной анестезии используют растворы прокаина (0,25–0,5 %), лидокаина (0,5 %), тримекаина (0,125–0,25 %), бупивакаина (0,25 %).

Разумеется, для проводниковой, спинномозговой и инфильтрационной анестезий используют только стерильные растворы анестетиков.

Для поверхностной анестезии применяют кокаин, тетракаин, бензокаин, проксиметакаин, оксибупрокаин, бумекаин, мепивакаин.

Кокаин (Cocaine) – алкалоид кустарника Erythroxylon Соса, произрастающего в Южной Америке, был первым местноанестезирующим средством. Растворы кокаина иногда применяют для поверхностной анестезии. Однако в настоящее время кокаин в значительной степени вытеснен более активными и менее токсичными анестетиками.

Кокаин нарушает обратный нейрональный захват норадреналина в норадренергических синапсах. Это ведёт к активации норадренергической передачи возбуждения. В дофаминергических синапсах кокаин нарушает обратный нейрональный захват дофамина. Со стимуляцией дофаминергических синапсов в ЦНС связывают эйфорию, вызываемую кокаином.

Резорбтивное действие кокаина проявляется в возбуждении ЦНС. Способность кокаина возбуждать ЦНС, повышать настроение, вызывать ощущение бодрости, прилива сил оказалась причиной злоупотребления этим веществом. При систематическом приёме кокаина у человека возникает сильная потребность к повторному применению препарата, тогда как при его отсутствии появляется ощущение вялости, разбитости, резко снижается настроение, то есть развивается лекарственная зависимость (кокаинизм).

Периферическое действие кокаина проявляется активацией влияний симпатической (норадренергической) иннервации: повышаются частота и сила сокращений сердца; суживаются кровеносные сосуды; повышается артериальное давление. В больших дозах кокаин вызывает тремор, судороги, гиперпирексию; возбуждающее действие сменяется угнетением ЦНС (смерть при отравлении кокаином наступает вследствие паралича дыхательного центра).

Тетракаин (Tetracaine; дикаин) – активный и токсичный местный анестетик. В связи с высокой токсичностью тетракаин используют в основном для поверхностной анестезии: анестезии слизистых оболочек глаз (0,3 %), носа и носоглотки (0,5–1 %). Высшая разовая доза тетракаина при анестезии верхних дыхательных путей – 3 мл 3 % раствора. Длительность действия тетракаина 2–3 ч.

При передозировке препарата, даже при местном применении, тетракаин может всасываться через слизистые оболочки и оказывать резорбтивное токсическое действие. При этом развивается возбуждение ЦНС, которое в тяжёлых случаях сменяется её параличом; смерть наступает от паралича дыхательного центра. Для уменьшения всасывания тетракаина к его растворам добавляют адреналин (эпинефрин).

Бензокаин (Benzocaine; анестезин), в отличие от других местных анестетиков, мало растворим в воде; растворим в спирте, жирных маслах. В связи с этим применяют бензокаин исключительно для поверхностной анестезии в масляных растворах (например, при остром воспалении среднего уха, болях в области наружного слухового прохода), мазях, пастах (5 %), присыпках (например, при кожных заболеваниях, сопровождающихся сильным зудом), ректальных суппозиториях и масляных растворах при поражениях прямой кишки (геморрой, трещины). Внутрь бензокаин назначают при повышенной чувствительности пищевода, болях в желудке, рвоте.

Проксиметакаин (Proxymetacaine) и оксибупрокаин (Oxybuprocaine; инокаин) используют в офтальмологии для проведения кратковременных манипуляций (анестезия конъюнктивы, анестезия роговицы при определении внутриглазного давления, удалении инородных частиц).

Бумекаин (Bumecaine; пиромекаин) применяют в качестве местного анестетика в офтальмологии (0,5 % раствор), а также для поверхностной анестезии слизистой оболочки полости рта (1–2 % растворы), носа, носоглотки, гортани, пищевода, прямой кишки, дыхательных и мочевыводящих путей. В стоматологии применяют также 5 % мазь бумекаина.

Мепивакаин (Mepivacaine) применяют местно в стоматологии, а также для анестезии при интубации трахеи, бронхоскопии, эзофагоскопии, тонзиллэктомии.

Для проводниковой и инфильтрационной анестезии применяют прокаин, бупивакаин, артикаин.

Прокаин (Procaine; новокаин) – активный анестетик, действие которого продолжается 30–60 мин (гидролизуется холинэстеразой плазмы крови). Препарат хорошо растворим в воде и стерилизуется обычными методами. При определенных мерах предосторожности (добавление раствора адреналина, соблюдение дозировки) токсичность прокаина невелика.

Растворы прокаина применяют для инфильтрационной (0,25–0,5 %), проводниковой и эпидуральной (1–2 %) анестезии. Чтобы предупредить всасывание прокаина, к его растворам добавляют 0,1 % раствор адреналина (эпинефрин). Иногда прокаин используют для спинномозговой анестезии (5 %), а в высоких концентрациях (10 %) – для поверхностной анестезии.

Бупивакаин (Bupivacaine; маркаин) – один из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков амидного типа. Для действия бупивакаина характерен латентный период (до 20 мин). При инфильтрационной анестезии используют 0,25 % раствор, для проводниковой анестезии – 0,25–0,5 % растворы, для эпидуральной анестезии – 0,75 % раствор, а для спинальной анестезии – 0,5 %. Длительность эпидуральной или спинальной анестезии 3–4 ч.

Резорбтивное действие бупивакаина может проявляться такими симптомами, как головная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, желудочковые тахиаритмии, атриовентрикулярный блок.

Артикаин (Articain; ультракаин) – местный анестетик амидного типа. Применяется при инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной и субарахноидальной анестезиях; действует 1–2 ч.

Ропивакаин (Ropivacain; наропин) – амид. Применяют в основном для эпидуральной анестезии (в частности, при кесаревом сечении, для купирования острого болевого синдрома), а также для проводниковой и субарахноидальной анестезий. Ропивакаин отличается длительностью действия; при эпидуральной анестезии обезболивающий эффект сохраняется 6–12 ч.

Для всех видов анестезии применяют лидокаин (Lidocaine; ксикаин, ксилокаин) – местный анестетик амидного типа. В виде глазных капель используют 2 и 4 % растворы лидокаина. Для поверхностной анестезии слизистой оболочки полости рта, носоглотки, гортани, пищевода, прямой кишки, дыхательных и мочевыводящих путей используют 1–2 % растворы, для инфильтрационной анестезии – 0,25–0,5 %, для проводниковой анестезии – 1–2 %, для эпидуральной анестезии – 2 % раствор, для спинальной анестезии – 5 %. В стоматологии, отоларингологии, а также при эндоскопии используют 10 % дозированный аэрозоль лидокаина, который распыляют на слизистые оболочки.

Токсичность лидокаина несколько выше, чем прокаина, особенно при его применении в высоких концентрациях (1–2 %). Для уменьшения резорбтивного действия лидокаина к его растворам добавляют адреналин (эпинефрин).

Лидокаин применяют также как противоаритмическое средство[1].

Тримекаин (Trimecaine) по химической структуре, показаниям к применению и применяемым концентрациям растворов сходен с лидокаином. Действует более продолжительно.

Кроме указанных препаратов для местной анестезии применяют этилхлорид (Ethyl chloride; хлорэтил) – летучую жидкость, выпускаемую в ампулах. При нанесении на кожу этилхлорид быстро испаряется. При этом происходят охлаждение тканей и утрата чувствительности.

Применяют этилхлорид для обезболивания при малых операциях на коже, при ушибах, растяжениях связок, сухожилий (например, во время спортивных соревнований), при невритах, радикулитах.