2015-06-10
462
1. Диагноз ____________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
3. Мужчина, женщина (подчеркнуть) ______________________________________
4. Возраст _____________________________________________________________
5. Адрес __________________ул.____________________дом №______кв.________
6. Наименование и адрес места работы (учебы) ______________________________ ______________________________________________________________________
7. Дата заболевания _____________________________________________________
8. Дата первичного обращения (по поводу заболевания) ______________________ ______________________________________________________________________
9. Место и дата госпитализации (или № наряда) _____________________________ ______________________________________________________________________
10. Если отравление – указать, где произошло отравление, чем отравились ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения _______________________________________________ ______________________________________________________________________
12. Дата и время первичной сигнализации о заболевании (телефоном и др.) в СЕС ______________________________________________________________________
Фамилия информирующего о случае ____________________________________ Кто принял сообщение ________________________________________________ (должность, фамилия)
13. Наименование учреждения, которое направило извещение _________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Регистрационный №__________________ в журнале _______________________
14. Дата и время отправления извещения ___________________________________ ______________________________________________________________________
15. Дата и время получения извещения СЕС ________________________________ ______________________________________________________________________ Регистрационный № __________________ в журнале СЕС _______________________ Подпись сотрудника, который получил извещение ____________________________________________
2. Направление в лабораторию СЕС, клиники (адрес) Направление на исследование по поводу пищевого отравления: - рвотные массы в количестве ____________ мл от _____________________, (ФИО больного) отобранные «___»___________ в ____ часов. - промывные воды желудка в количестве ___________ мл - фекалии ____________________ и моча____________ мл - кровь на гемокультуру из вены ___________мл, отобранная в ____часов (на серологические реакции __________, на ботулинический токсин ___________) - пробы подозреваемых пищевых продуктов (наименование и количество) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Клиническая картина отравления ___________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(перечисляются основные симптомы)
Дата ________________________ часов _____________________
Метод консервирования проб на бактериологический анализ ____________ ______________________________________________________________________
Подпись лица, которое отобрало и направило пробы _____________________________
Акт о результатах расследования пищевого отравления
1. Наименование коллектива, или адрес семьи ______________________________ ______________________________________________________________________
2. Дата пищевого отравления ____________________________________________
3. Место потребления пищи (столовая, групповое, индивидуальное питание) ____ ______________________________________________________________________
4. Общее количество пострадавших _______________________________________ из них госпитализировано ___________________, умерло ____________________
5. Тяжесть заболевания ________________________________________________
6. Клинические симптомы _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Подозреваемый продукт (откуда получен) _______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
8. Вероятная (или точно установленная) причина пищевого отравления _________ ______________________________________________________________________
9. Результаты лабораторного исследования подозреваемого продукта __________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Принятые мероприятия для ликвидации пищевого отравления и профилактики таких отравлений в последующем _________________________________________ ______________________________________________________________________ Подписи лиц, принявших участие в расследовании __________________________ Дата _____________________________
