2015-06-26
349
· видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.
· выпячиваний области сердца нет.
· видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.
·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
·увеличения живота нет.
Пальпация:
·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.
·артериальный пульс:
1)симметричный; 5)полный;
2)ритмичный; 6)большой;
3)частота- 57; 7)высокий и скорый.
4)твердый;
·верхушечный толчок:
1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;
2)ограниченный;
3)высокий;
4)сильный;
5)резистентный.
·дрожания грудной клетки нет.
·патологических пульсаций нет.
·трения перикарда нет.
Перкуссия:
·границы относительной сердечной тупости:
правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;
верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;
талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;
|
|
|
границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.
·границы абсолютной сердечной тупости:
правая- левый край грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;
верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.
Аускультация:
·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.
·патологических шумов нет.
Предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.
Синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):
Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.
Симптомы:
·повышение АД более160/100
·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)
·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,
·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
2)Синдром поражения миокарда:
·синдром кардиалгии
--боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.
|
|
|
·синдромкардиомегалии
-- аортальная конфигурация сердца
-- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.
3)Синдром сосудистой энцефалопатии:
--головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
4)Синдром коронарной недостаточности:
Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.
·синдром коронарных болей:
--боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;
-- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST, появление отрицательного T.
5)Синдром клинико-анамнестический.
План дополнительных исследований больного:
1.ОАК.
2.Б/химический анализ крови.
3.ОАМ.
4.Анализ мочи по Нечипоренко.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.ЭКГ.
7.Окулист.
8.ЭХО-КС.
Данные лабораторных,инструментальных методов обследования и консультаций специалистов:
1.ОАК
| Критерии | Показатель | Норма |
| Гемоглобин | 137 г/л | 115 - 145г/л |
| Эритроциты | 4,2*10 /л | 3,7-4,7*10 /л |
| ЦП | 0,9 | 0,86 – 1,05 |
| Лейкоциты | 4,0*10 /л | 4 – 8,8 * 10 /л |
| Миелоциты | Отсутствуют | |
| Метамиелоциты | Отсутствуют | |
| Пя | 2% | 1- 6% |
| Ся | 70% | 47 – 72% |
| Эозинофилы | 0,5 – 5% | |
| Базофилы | 0 – 1% | |
| Лимфоциты | 23% | 19 – 37% |
| Моноциты | 5% | 3 – 11% |
| плазм.клетки | Отсутствуют | |
| СОЭ | 20мм/ч | 2 – 15мм/ч |
Заключение: повышенное СОЭ
2. Биохимический анализ крови:
холестерин – 3,64 ммоль/л
липопротеины – α – ЛП – 3,84 г/л
β - ЛП – 2,82 г/л
пре – β – ЛП – 0,45 г/л
триглицериды – 0,40 ммоль/л
мочевина – 2,50 ммоль/л
креатинин – 44 мкмоль/л
Заключение: биохимические показатели крови в норме.
3. Общий анализ мочи:
цвет – соломенный, прозрачная
реакция – кислая
белок – нет
сахар – нет
билирубин – нет
анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл)
эритроциты до 1.000
лейкоциты до 2.000
микроскопическое исследование мочевого осадка
лейкоциты – 2 – 4 в п/зр.
проба Зимницкого
суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости
отношение дневного диуреза к ночному – 3:1
Заключение: общий анализ мочи в норме.
4.ЭКГ:
5.Окулист:
при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже -
ние артерий и артериол сетчатки.
6.ЭХО – КС:
утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более
11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос-
ти ЛЖ более 56 мм.
Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.
План лечения:
1.Адренергические средства(Клофелин)
2.Антогонисты кальция(Нифедипин)
3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)
4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)
5.Снижение поваренной соли.
6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.
7.Физиотерапевтическое лечение(магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж)
8.Санаторно- курортное лечение.
Этапный эпикриз:
Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах
Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.
|
|
|
Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС- гипертрофия миокарда левого желудочка.
Проведено лечение:
Прогноз:
Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический, прогрессирующий, рецедивирующий характер.
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для работы неблагоприятный.
Рекомендации:
Соблюдение диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД, медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж
Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций, периодически санаторно- курортное лечение.
