Образец № 3

ЖАЛОБА НА ДЕТСКУЮ ПОЛИКЛИНИКУ О НЕВЫДАЧЕ ДЕТСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

1. Росздравнадзор по Санкт-Петербургу и Ленинградской области

190068, Санкт-Петербург, наб. канала Грибоедова, 88/90

2. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

Или

(Комитет здравоохранения Ленинградской области

191024, Санкт-Петербург, Невский пр., д.113)

3. Отдел по здравоохранению (укажите ваш район) района

АДРЕС

От ФИО матери (отца) несовершеннолетнего

АДРЕС

ЖАЛОБА

о намеренном сокрытии детской поликлиникой № фактов и обстоятельств,
создающих угрозу для жизни и здоровья (ст. 41 п. 3 Конституции РФ)

Я, ФИО, являюсь доверенным лицом (законным представителем несовершеннолетнего) моего сына ФИО, год рождения (№ дов.) обращаюсь в вышеуказанные органы здравоохранения провести повторную проверку в городской поликлинике № (укажите номер районной поликлиники) района (далее Поликлиника) по поводу утери детской амбулаторной карты моего сына от 0 до 15 лет и отказа о её восстановлении.

Ответ из Поликлиники за № (номер и дату ответа на запрос о восстановлении детской карты) дан не по существу и он нас не устраивает (копия прилагается). По существу хочу сообщить вам следующее:

Мой сын сделал запрос в Поликлинику о предоставлении выписки из амбулаторной карты за детский период от 0 до 15 лет, на что Поликлиника ответила, что детская амбулаторная карта у нас на руках, что не соответствует действительности.

Амбулаторные карты и детская и подростковая а в настоящее время и взрослая находились всегда в нашей амбулатории по адресу (укажите адрес), на руки они выдавались в том случае, если была необходимость посещения узкого врача-специалиста в детской поликлинике № (укажите номер поликлиники). Без надобности лечащий врач-педиатр на руки мед.карту не выдавал, и в детской амбулатории была картотека для хранения амбулаторных карт.

Никакой расписки ни от меня, ни от моего сына не взято, что мы получили детскую амбулаторную карту на руки. И никакой памятки я не получала, о том, как следует хранить амбулаторную карту на руках, и какую я несу ответственность за её хранение, как попечитель.

Подростковая амбулаторная карта (15 – 18 лет) хранится у моего сына сейчас на руках по той простой причине, что эта карта по достижении ему 18 лет продолжалась вестись как взрослая, когда он перешёл во взрослую сеть. В ней есть четыре записи приёма врачей от 2008 года и выписка из больницы, когда сыну уже было больше 18 лет.

При очередном приёме у врача терапевта в июле 2009 года на моего сына была заведена взрослая амбулаторная карта, уже новая, а подростковая карта была выдана ему на руки в тот же день (видимо за ненадобностью) врачом терапевтом, и переводной эпикриз в ней не был составлен.

Да, подростковая карта (15-18 лет) у нас сейчас на руках, а детская карта (которую мы требуем) по всей видимости, была сдана из нашей амбулатории в детскую поликлинику № (укажите номер поликлиники) для составления переводного эпикриза от 0 до 15 лет. Эпикриз в подростковой карте имеется, а детская карта, видимо, осталась в Поликлинике или у того врача, который составлял эпикриз. После составления эпикриза ни я, ни мой сын не забирали медкарту (0-15 лет), нам она на тот момент не была нужна.

Переводной эпикриз от 0 до 15 лет составлен не полно: в нем, например, не упомянуто, что в 6 лет (ФИО призывника) перенес анафилактический шок от завышенной дозы антибиотиков, введенной ему внутримышечно медсестрой по ошибке. В переводном эпикризе этого нет, а в амбулаторной карте остались две записи врача неотложной помощи, и красным цветом на обложке медкарты стоит название антибиотика, от которого случился анафилактический шок. Также ничего не сказано о полученной родовой травме, этого нет в эпикризе, а есть в амбулаторной карте, поэтому мы и запрашиваем восстановить детскую амбулаторную карту (укажите ФИО призывника) (0-15 лет).

Исходя из моих объяснений, прошу:

1) провести повторную проверку по поводу ненадлежащего хранения и утери детской амбулаторной карты от 0 до 15 лет (ФИО призывника);

2) дать распоряжение Поликлинике выполнить три пункта требований в заявлении (ФИО призывника), моего доверителя, от (укажите дату заявления) в её адрес (копия прилагается):

- сообщить, с какими диагнозами, и у каких специалистов мой сын наблюдался в детской поликлинике № (укажите номер поликлиники) с рождения до 18 лет (эпикриз в подростковой карте, на который ссылается Поликлиника, не заверен печатью),

- выдать лист уточняющий диагноз от 0 до 18 лет моего сына,

- восстановить детскую амбулаторную карту от 0 до 15 лет в полном объёме, начиная с выписки из роддома;

3) разобраться, почему администрация Поликлиники, в нарушение ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», выслала в наш адрес, как приложение к ответу на наш запрос от (укажите дату запроса), списки юношей, стоящих на диспансерном учете в 2007 году, в котором указаны не только фамилии юношей (и моего сына в том числе), но и также указаны заболевания этих юношей, а не выдала выписной эпикриз, касающийся только лично заболевания моего сына по ортопедии и не заверила его надлежащим образом (списки ничем не заверены, простая ксерокопия без печатей);

4) дать ответ по существу данной жалобы в установленный законом срок.

Приложения:

1) Заявление (ФИО призывника) в адрес поликлиники от (укажите дату) на 1 листе, копия;

2) Ответ из поликлиники за № (укажите номер и дату) от на 2 листах, копия;

3) Ответ из Комитета по здравоохранению от (укажите номер и дату) на 1 листе, копия;

4) Ответ из отдела здравоохранения по (укажите ваш район) району от (укажите дату и номер) на 1 листе, копия;

5) Копия доверенности.

ДАТА ФИО и ПОДПИСЬ