2015-06-28
404Приложение № 3
К Административному регламенту по предоставлению
Федеральной миграционной службой государственной услуги
По выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства
Разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
УФМС России по Воронежской области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Добровольное переселение в Российскую Федерацию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Исхаков Темур Бахтиёрович | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилию имя отчество не менял | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ISKHAKOV TEMUR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 29.06.1987 года, Республика Узбекистан, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Самаркандская обл., Окдарьинский р-н, пос.Лаиш | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | гражданин Республики Узбекистан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (ранее гражданство СССР до распада Союза в 1991 года) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | мужской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | Паспорт СТ 3925739 от 04.07.2012 года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| До 28.06.2032 года, орган выдачи – ОВД Окдарьинского района Самаркандской области | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | узбек | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | ислам | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | Россия, 394086, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| г.Воронеж, ул.Южно-Моравская, д.42, кв.12, тел.:89261789490 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Да, свидетельство участника СС - № 00146213, выдан УФМС России по Воронежской области от 08.05.2014 года до 08.05.2017года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | Среднее (общее) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Средняя школа №12 г.Самарканда, свидетельство U №0562230 от 14.08.2003 года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | Не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | Холост | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мать | Ахмедова Дильбар Хакимовна | 25.04.1964 года, Уз.ССР, г.Самарканд | Республика Узбекистан | Россия, Воронежская обл., Верхнехавский р-н, с.Верхняя Хава, ул.Дзержинского, д.9 | Не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отец | Исхаков Бахтиёр Касимович | 10.10.1963 года, Уз.ССР, г.Самарканд | Республика Узбекистан | Республика Узбекистан, г. Самарканд, ул.Панджаб, д.35 | Не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Брат | Искахов Зафаржон Бахтиёр угли | 17.01.1995 года, Республика Узбекистан, Самаркандская обл., пос. Лаиш | Республика Узбекистан | Россия, г.Воронеж, ул.Южно-Моравская, д.42, кв.12 | Не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сестра | Исхакова Зарема Бахтиёровна | 01.03.1986 года, Уз.ССР, Железнодорож-ный район, г.Самарканд | Республика Узбекистан | Россия, г.Воронеж, ул.Черновицкая, д.24 | Не работает | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2009 | 09.2013 | Не работал | Республика Узбекистан, г.Самарканд | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2013 | 02.2014 | Работал на основании патента | Россия, г.Москва, пр-т Мира, д.10, к.2, кв.148 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02.2014 | 09.2014 | Работал на основании патента 77№14058216 | Россия, г.Москва, ул.Островитянова, д.9, кв.192 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2014 | По настоящее время | Не работаю | Россия, г.Воронеж, ул.Южно-Моравская, д.42, кв.12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| водитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | Зар. Плата по предполагаемому месту работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дату отбытия наказания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Россия, 396942, Воронежская обл., Семилукский р-н, с.Девица, ул.Гагарина, д.18 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Копию паспорта с переводом; 2. Медицинские справки; 3. Копию миграционной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| карты; 4. Квитанцию об оплате госпошлины; 5.Свидетельство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| участника гос. программы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| УФМС России по Воронежской области | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения
