к региональному соревнование 2014 г

Директорат Союза ММА России

________________________________

«___»_______________________ 2014 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ КУБКЕ ПРИМОРСКОГО КРАЯ ПО СМЕШАННОМУ БОЕВОМУ ЕДИНОБОРСТВУ (ММА)

от ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Дата и место проведения _____________________________

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Кол-во проф. боев	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство	Звание		Подпись
Представитель команды Фамилия, имя, отчество (полностью)

Руководитель

Региональной федерации ____________________ ______________ __________________________________________________

подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

Вес ____________ № жеребьевки_________

Ф.И.О.____________________________________________________________

Спортивная организация________________________ город_______________

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

Вид единоборства___________________________________________________

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

Р А С П И С К А

Я, ________________________________________________________________

с Положением, Правилами и условиями проведения Открытого Кубка Приморского края по смешанному боевому единоборству (ММА), проводимого «22» ноября 2014г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

Паспортные данные: _______________________________________________

__________________________________________________________________

«____»_________________2014 г. Подпись ________________________