Раневая инфекция

Раневая инфекция является одной из главных проблем хирургии и обусловлена внедрением патогенных микробов в организм, реакцией тка­ней и организма в целом на их внедрение и продуцируемые ими токсины. Каждая рана без исключения является воротами для проникновения мик­робов. Любая случайная рана инфицирована. Загрязнение чистой раны па­тогенными, способными к размножению бактериями при отсутствии вос­палительной реакции организма называют бактериальной контаминацией. Появление признаков воспаления на внедрение микробов свидетельствуем о переходе контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот процесс зависит от состояния защитных сил макроорганизма, количества и виру­лентности микроорганизмов, попавших в рану, наличия входных ворот для инфекции и характера изменения местных тканей. Попадание в рану мик­роорганизмов в момент ранения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения - вторичным инфицированием.

Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях, могут рассматриваться условно как абактериальные.

При первичном инфицировании микробы, попав в рану, не сразу про­являют свои патогенные свойства, а лишь спустя некоторое время после адаптации их к новой среде обитания, размножаясь, они достигают опре­деленного критического уровня, при котором появляются признаки воспа­ления. Этот период чаще всего соответствует 6-8 ч с момента ранения. Че­рез столько часов микробы начинают бурно размножаться, проникают в лимфатические сосуды, в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства, что ведет к развитию раневой инфекции.

Вопрос о том, разовьется ли раневая инфекция и какие будет иметь клинические проявления, зависит от ряда причин: вида микроорганизмов, количества бактерий, степени их вирулентности, инкубационного периода, локализации, общего и местного состояния защитных сил организма.

Не каждый попавший в рану микроорганизм становится возбудителем раневой инфекции. Различают патогенные раневые бактерии, условно-па­тогенные и непатогенные (сапрофиты). В зависимости от вида микроорга­низмов выделяют гноеродную (пиогенную и гнилостно-путридную), ана­эробную и бактериально-токсическую раневую инфекцию. Для каждой группы микробов характерна определенная клиническая реакция тканей. В частности, образование экссудата является специфическим для конкретно­го возбудителя инфекции. Стафилококки образуют желтоватый гной кон­систенции густых сливок, стрептококки и пневмококки - желтовато-зеле­ный и более жидкий, синегнойная палочка дает сине-зеленое окрашивание повязки и сильный сладкий запах гноя, кишечная палочка - коричневый гной с каловым запахом.

Количество бактерий менее чем 10⁵ микробных тел на 1г. тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития выраженной раневой инфекции. Наличие гематом, инородных тел, некротических тканей снижа­ет количество бактерий для развития раневой инфекции.

Вирулентность возбудителей, в значительной степени определяющих интенсивность раневой инфекции, представляет собой сумму специфичес­ких воздействий микроорганизмов, интенсивности размножения и токси­ческого влияния на организм. Интенсивность раневой инфекции сущест­венно зависит от соотношения вирулентности и числа микроорганизмов, с одной стороны, и состояния защитных реакций организма - с другой. Если местные условия благоприятны, защитные силы организма находятся на высоком уровне, организм может самостоятельно обеспечить заживление ран. В случае ослабления или полного исчезновения защитных сил организма, когда он не в состоянии оказать сопротивление микроорганизмам, даже маловирулентная флора может привести к тяжелейшему воспалению, безграничному распаду тканей и прорыву инфекции в лимфатические и кровеносные сосуды с развитием сепсиса.

Инкубационный период, или время между моментом обсеменения раны патогенными возбудителями и клиническими проявлениями раневой ин­фекции, в ходе которого микроорганизмы приспосабливаются к новой сре­де обитания, является важнейшим фактором в течении инфекционного процесса. В среднем инкубационный период продолжается от 6 до 8 ч, од­нако отмечено, что чем выше вирулентность и слабее защитные силы орга­низма, тем короче инкубационный период. Эти данные должны учитываться при лечении контаминированных ран.

Влияние локализации раны на течение раневой инфекции обусловлено различной восприимчивостью к одному и тому же возбудителю отдельных участков организма человека, что во многом определяется характером их кровоснабжения. Так, подкожная жировая клетчатка, серозные оболочки суставов, грудной клетки, брюшной полости, сухожилия, кости имеют повышенную предрасположенность к инфекции, а полость рта, лицо, волосис­тая часть головы, кисти - умеренную.

Общее и местное состояние защитных сил организма во многом предо­пределено гуморальным и клеточным механизмами защиты или гомеостазом. В данном случае речь идет о равновесии между патогенными факто­рами и общими и местными защитными силами организма.

Местная и общая резистентность организма против патогенных микроорганизмов может снижаться вследствие белковой недостаточности, ане­мии, сахарного диабета, в связи с возрастом, сопутствующими заболевани­ями. С другой стороны, известно, что загрязнение раны даже вирулентны­ми микроорганизмами, с которыми организм неоднократно встречался (на­пример, с микрофлорой толстой кишки), протекает более благоприятно, чем загрязнение раны новыми для этого организма микробами. Это обус­ловлено местным повышением сопротивляемости.

Целью всех реакций организма является уничтожение патогенных ми­кроорганизмов для того, чтобы не дать развиться раневой инфекции. Если это невозможно, защитные силы направляются на подавление инфекции с минимальным повреждением органов и тканей и возможно быстрой репа­рацией повреждений.