Питание больного

Диетотерапия основана на определенном режиме питания, составе, характере и количестве пищи. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в ЛПУ приказом Министерства здравоохранения РФ № 330 от 05.08.2003 г. введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Общее руководство диетическим питанием в ЛПУ осуществляет главный врач или его заместитель по лечебной части. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог, а при его отсутствии – медицинская диетическая сестра. В подчинении врача-диетолога находятся медицинские диетические сестры и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в ЛПУ. Контроль технологии приготовления и выхода готовых диетических блюд в пищеблоке осуществляет заведующий производством (шеф-повар, старший повар), контроль качества готовых диетических блюд – врач-диетолог, медицинская диетическая сестра, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма № 6-лп).

Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. Старшая медицинская сестра отделения составляет по форме № 1–84 «Порционник на питание больных», который подписывается ею, заведующим отделением и передается в пищеблок. Медицинская диетическая сестра пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет «Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании» в ЛПУ, которые сверяются с данными приемного отделения. На основании «Сводных сведений» медицинская диетическая сестра составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме № 44-МЗ на питание больных на следующий день.

Кормление тяжелобольного. Искусственное питание – введение в организм больного питательных веществ) энтерально (греч. entera – кишки) и парентерально (греч. para – рядом, entera – кишки). Основные показания для искусственного питания: поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и прочие; расстройство глотания после соответствующей операции; поражение мозга – нарушение мозгового кровообращения; ботулизм; черепно-мозговая травма и пр.; заболевания желудка с его непроходимостью; коматозное состояние; психическое заболевание (отказ от пищи); терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд, либо в виде питательной клизмы. Организацию энтерального питания в ЛПУ осуществляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному питанию.

Основные показания: новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка; расстройства центральной нервной системы – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения; лучевая и химиотерапия; хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит; заболевания печени и желчевыводящих путей; питание в пред- и послеоперационные периоды; травма, ожоги, острые отравления; инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и другие; психические расстройства – нервно-психическая анорексия, тяжёлая депрессия.

Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые формы мальабсорбции, продолжающееся желудочно-ки­шеч­ное кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пищевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питательных смесей:

1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.

2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).

3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наружный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двенадцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке).

Способы энтерального введения питательных веществ: отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл); капельно, медленно, длительно; автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.

Кормление тяжелобольного в постели. Перед кормлением следует: закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления, убрать и проветрить палату, вымыть руки себе и больному, получить в буфетной пищу согласно диете. Оснащение: поильники, ложки, клеенка, полотенце, стакан с теплой водой, ватный тампон на корнцанге, дезинфицирующий раствор для обработки полости рта.

Алгоритм действий

1. Придать больному удобное положение в постели (приподнять изголовье, если нет противопоказаний).

2. Шею и грудь прикрыть полотенцем или салфеткой.

3. Поставить на прикроватный столик пищу.

4. Приподнять голову больного вместе с подушкой левой рукой, а правой – поднести ко рту ложку или поильник с пищей (кормить небольшими порциями и не спеша, не вливая пищу насильно, если больной не глотает).

После кормления: вытереть губы больному, подать стакан воды для полоскания рта или обработать рот дезинфицирующим раствором, убрать клеенку, стряхнуть крошки, уложить больного и убрать посуду.

Кормление больного через зонд. Оснащение: стерильный тонкий желудочный зонд, глицерин, воронка емкостью 200 мл, жидкая теплая пища в количестве 3–4 стаканов (бульон, сливки, сок), стакан теплой воды, бинт.

Алгоритм действий

1. Пригласить врача.

2. Очистить носовые проходы больного.

3. Смочить конец зонда глицерином, голову больного слегка наклонить вперед, помочь врачу ввести зонд через носовой проход и пищевод, а затем в желудок.

4. Соединить конец зонда с воронкой.

5. Медленно вливать в воронку небольшими порциями подготовленную пищу, а затем кипяченую воду.

6. Воронку снять, промыть.

7. Наружный конец зонда укрепить.

При кормлении больного через зонд, введенный в гастростому, используется та же пища, но малыми порциями (по 50 мл 8 раз в сутки, постепенно увеличивая до 500 мл на одно кормление).

После кормления: осмотреть края свищевого отверстия, произвести туалет вокруг кожи свища (обработать спиртом, смазать пастой Лассара), зонд укрепить липким пластырем на коже живота, наложить сухую стерильную повязку.

Капельная клизма. Оснащение: кружка Эсмарха, резиновая трубка и толстый зонд (между трубкой и зондом должна быть стеклянная трубка с капельницей и зажимом), 5 % раствор глюкозы 38–40 ºС, грелка, вазелин, клеенка, пеленка, вата, шпатель, штатив, бинт. Предварительная подготовка: за 30 мин до манипуляции сделать больному очистительную клизму.

Алгоритм действий

1. Убедиться, что зажим на трубке кружки закрыт, повесить его на штатив.

2. Налить 5 % глюкозу в кружку Эсмарха, в грелку – горячую воду.

3. К задней стенке кружки прикрепить грелку, открыть зажим и залить в систему раствор, зажим закрыть.

4. Постелить клеенку, пеленку, предложить больному лечь на левый бок.

5. Смазать конец зонда вазелином, ватными тампонами развести ягодицы и ввести зонд в прямую кишку на глубину 20–30 см.

6. Открыть зажим, отрегулировать скорость поступления капель (60–100 капель в одну минуту).

7. Следить, чтобы раствор в кружке не остыл, больного укрыть одеялом.

8. По окончании процедуры зонд поместить в 3 % раствор хлорамина на 1 час.

Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств. Основные показания: механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка; предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, истощённых пациентов; послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ; ожоговая болезнь, сепсис; большая кровопотеря; нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтероколит, болезнь оперированного желудка), неукротимая рвота; анорексия и отказ от пищи.

Различают парентеральное питание полное, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло, частичное – используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы) и вспомогательное – дополнение некоторыми питательными веществами питания через рот.