Сопроводительная записка к рисунку на Конкурс
№ п/п
| Перечень данных
| Заполняемые данные
|
1.
| Фамилия и Имя автора
|
|
2.
| Возраст (полных лет)
|
|
3.
| Название рисунка
|
|
4.
| Домашний адрес автора (с почтовым индексом)
|
|
5.
| Телефон автора (родителей автора) и (или) электронный адрес
|
|
6.
| Подтверждаю авторство рисунка и соглашаюсь с тем, что он может быть опубликован в любых изданиях, показан любым способом на любых акциях, проводимых Общероссийской благотворительной общественной организацией инвалидов «Всероссийское общество гемофилии», как во время проведения Конкурса, так и после его окончания, и не претендую на выплату авторского гонорара
| Роспись автора или одного из родителей автора
(с указанием Ф.И.О. и родства):
|