Сопроводительная записка к рисунку на Конкурс

№ п/п	Перечень данных	Заполняемые данные
1.	Фамилия и Имя автора
2.	Возраст (полных лет)
3.	Название рисунка
4.	Домашний адрес автора (с почтовым индексом)
5.	Телефон автора (родителей автора) и (или) электронный адрес
6.	Подтверждаю авторство рисунка и соглашаюсь с тем, что он может быть опубликован в любых изданиях, показан любым способом на любых акциях, проводимых Общероссийской благотворительной общественной организацией инвалидов «Всероссийское общество гемофилии», как во время проведения Конкурса, так и после его окончания, и не претендую на выплату авторского гонорара	Роспись автора или одного из родителей автора (с указанием Ф.И.О. и родства):