2015-06-30
492
РОЛЬ МОЗЖЕЧКА В КОГНИТИВНЫХ ПРОЦЕССАХ
В последние годы активно разрабатывается концепция о модулирующей роли мозжечка в реализации психических процессов. Целью настоящего исследования стало комплексное нейропсихологическое, неврологическое и нейровизуализационное исследование 25 пациентов с изолированными инфарктами мозжечка в остром и отдаленном периоде заболевания. В результате было выявлено три симптомокомплекса: 1) нарушение динамической интегративной организации психической деятельности, 2) нарушение пространственных и квазипространственных функций и 3) нарушение контроля и программирования психических процессов. Степень выраженности когнитивного снижения и динамика восстановления ВПФ зависит от: латерализации очага поражения; локализации его в функционально значимых для психических процессов зонах мозжечка; времени начала заболевания и индивидуальных особенностей пациентов. Операциональные составляющие психической деятельности и процессы, рано формирующиеся в онтогенезе и менее социально опосредованные (например тактильный гнозис и тактильная память) в меньшей степени подвержены изменениям при инфарктах мозжечка.
Выдвигается предположение, что механизм, с помощью которого мозжечок оказывает модулирующее влияние на когнитивные процессы, аналогичен тому, который реализуется в двигательной сфере. Специфические функции мозжечка могут рассматриваться как самостоятельное звено в функциональных системах психики, которое необходимо при выполнении задач, требующих контроля за «развертыванием» во времени и точным взаимодействием между последовательностью когнитивных операций и обеспечивающих быстрое, плавное, «симультанное» выполнение психических действий.
На протяжении многих лет мозжечок рассматривался как структура, ответственная исключительно за координацию и статику движений. И хотя в клинических исследованиях давно был накоплен материал о связи патологии мозжечка с такими заболеваниями как аутизм, шизофрения, сенильная деменция, из-за отсутствия инструментально-технической базы эти данные оставались на феноменологическом уровне (22,28,29,7,41). С развитием нейровизуализационных методов исследования, таких как позитронно эмиссионная томограмма, однофотонная эмиссионная томограмма и высокоразрешающая магнитно-резонансная томограмма, а также с накоплением огромного массива данных в рамках анатомических, лабораторных, клинических исследований была показана роль мозжечка в организации психических функций (3-5,13,15,18-21,23-27). Концепция о влиянии мозжечка на когнитивные процессы сформировалась относительно недавно, но уже в 1997 году в США под редакцией Schahmann была опубликована первая в мире монография «Мозжечок и познание», обобщившая имеющиеся на сегодняшний день клинические, анатомические, физиологические и нейровизуализационные данные (24). Анатомической основой участия мозжечка в психических функциях являются его двусторонние связи с ассоциативными зонами коры преимущественно контрлатеральных полушарий головного мозга и лимбикоретикулярным комплексом. При этом было отмечено изолированное существование путей, идущих к моторной коре и префронтальным отделам мозга, что в свою очередь определяет возможность изолированного возникновения когнитивных и двигательных расстройств при поражении мозжечка (12-15,17,18,24,26). Показано также, что патология мозжечка различного генеза (опухоли, дегенерации, гипоплазия, сосудистые изменения) приводит к широкому спектру нарушений психических функций в виде нарушений планирования, абстрактного мышления, рабочей памяти, дефицита пространственных функций, речи, эмоционально-личностных изменений (4-6,8,10,16,25,27).
Однако большинство исследований ограничены рассмотрением либо отдельных психических функций и их составляющих, либо изучением клинических синдромов что препятствует возможности нахождения общих механизмов формирования весьма разнообразных и многочисленных когнитивных симптомов. Представляется адекватным для решения этой задачи применение комплексного синдромного анализа к нарушенным психическим функциям. В школе А.Р.Лурия более 20 лет назад Татьяной Владимировной Мельниковой было проведено исследование больных с субтенториальными опухолями (в том числе и с опухолью мозжечка) и получены данные о наличии у них нейропсихологических синдромов по типу лобного и височно-теменно-затылочного (2). При этом была показана взаимосвязь между нейропсихологическими нарушениями и дисфункцией именно этих отделов коры больших полушарий по ЭЭГ. Однако, выявленные изменения объяснялись преходящими сосудистыми нарушениями, связанными с определенной локализацией опухоли. Роль мозжечка в когнитивном дефиците не была означена и не получила развития в дальнейших исследованиях.
Опираясь на опыт западных исследователей и применяя методологию синдромного анализа, разработанную в школе А.Р.Лурия (1), мы сформулировали задачу провести комплексное изучение нарушений высших психических функций (ВПФ) при инфарктах мозжечка и выявить клинические параметры, влияющие на степень когнитивного снижения при данной форме патологии. Изолированные инфаркты по сравнению с другими видами заболеваний (мозжечковые дегенерации, опухоли, врожденные аномалии) являются наиболее адекватной и корректной клинической моделью, так как развиваются у больных без сопутствующих признаков поражения полушарий мозга, которые нельзя полностью исключить при дегенеративных заболеваниях или опухолях мозжечка, нередко сопровождающихся гидроцефалией. Вместе с тем, изолированные инфаркты – это очень редко встречаемая клиническая модель (16,25,27) и настоящая работа с обследованием 25 больных с данной патологией является первой, проведенной на такой многочисленной выборке.
Нами было обследовано 11 мужчин и 14 женщин в возрасте от 7 до 68 лет, находившихся на лечении в НИИ неврологии РАМН. У 13 человек инфаркт локализовался в правом полушарии, у 8 в левом полушарии мозжечка и у 4 билатерально. Наблюдение велось как в острый, так и в отдаленный от инфаркта период времени (от нескольких недель до 10 лет). Все обследованные до начала заболевания была активны, самостоятельны в повседневной жизни и адаптированы в социальной сфере. Все больные прошли неврологический осмотр, нейропсихологическое исследование, МРТ-или КТ головного мозга. Батарея нейропсихологических методик включала традиционные субтесты для исследований гнозиса, праксиса, памяти, мышления, речи и внимания. Оценка результатов исследования состояла в определении нормального или нарушенного выполнения задания, а также степени этих нарушений от 0 до 3. Для дальнейшей интерпретации использовались статистические методы кластерного анализа с целью выявления зависимости степени выраженности нарушений ВПФ при инфарктах мозжечка от таких клинических параметров как объем поражения, латеральная локализация инфаркта в правом, левом полушарии или билатерально и время с начала заболевания.
