Причины

Кто выдает листок нетрудоспособности	Срок, на который выдается листок нетрудоспособности	Причины нетрудоспособности	Примечание

Едино- временно	Максимальный срок

1. Средний медицинский работник	до 5 дней	до 10 дней до 30 дней	1 а. Заболевания и травмы 1а. Заболевания и травмы	При предоставлении ему права выдачи листка нетрудоспособности (по решению местных органов управления здравоохранения) В исключительных случаях, после консультации с врачом ближайшего ЛПУ
2. Врач, занимающийся частной медицинской практикой вне ЛПУ	до 10 дней	до 30 дней	1. Заболевания и травмы
3. Врач	до 10 дней	до 30 дней до полного восстановле ния трудоспособности или направления на МСЭ	1а. Заболевания и травмы 1б. Заболевания и травмы	По решению местных органов управления здравоохранением, в особых случаях (в отдаленных районах сельской местности, Крайнего Севера и т.д.)
4. Клинико- экспертная комиссия		до 4 месяцев	1а. Заболевания и травмы	При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе.
5. Клинико- экспертная комиссия		до 10 месяцев	1б. Заболевания и травмы	При благоприятном трудовом прогнозе
6.Клинико-экспертная комиссия		до 12 месяцев	1в. Заболевания и травмы	При травмах, состояниях после реконструктивных операций, туберкулёзе
7. Врач ЛПУ		до 3 дней до 7 дней	IIа. По уходу за больным членом семьи IIб. По уходу за больным членом семьи	За взрослым или подростком старше 15 лет За взрослым или подростком старше 15 лет (по решению КЭК)
8. Врач-педиатр	до 10 дней	на весь срок лечения	II. По уходу за ребенком до 7 лет	При амбулаторном или стационарном лечении
9. Врач-педиатр	до 10 дней	до 15 дней	II. По уходу за ребенком старше 7 лет	При амбулаторном лечении (срок может быть продлен при наличии заключения КЭК).
10.Врач-педиатр		на весь срок госпитализации	II. По уходу за ребенком старше 7 лет	При стационарном лечении (только после заключения КЭК о необходимости осуществления ухода)
11.Врач-педиатр	до 10 дней	на весь срок госпитализации	II. По уходу за детьми до 15 лет	При стационарном лечении (если ребенок инфицирован вирусом иммунодефицита, страдает тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями, имеет ожоги)
12. Врач акушер-гинеколог		140 дней (70 + 70)	III. По беременности и родам	При нормальных родах единовременно, с 30 недель беременности
13. Врач акушер-гинеколог		140+16 дней	III. По беременности и родам	При осложненных родах
14. Врач акушер-гинеколог		180 дней	III. По беременности и родам	С 28 недель, при многоплодной беременности
15. Врач акушер- гинеколог		156 дней	III. По беременности и родам	При родах, наступивших до 30 недель беременности.
16. Врач акушер-гинеколог		86 дней	III. По беременности и родам	При родах, наступивших до 30 недель беременности, если ребенок родился мертвым или умер в первые 7 дней после родов
17. Врач акушер-гинеколог		160 дней (90 + 70)	III. По беременности и родам	Для женщин некоторых регионов России (радиоактивное заражение и т.д.)

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ И ОСТАЕТСЯ В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ	Листок нетрудоспособностиСерия АА 000000 Первичный – продолжение №________ (соответствующее подчеркнуть) ___________________________________________ __________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) _________________________________________ № истории болезни ____________ (прописан по адресу) (место работы – наименование предприятия или учреждения) Выдан_____________________________________ __________________________ (число, месяц) (расписка получателя)
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЯ- ЕТСЯ ВРАЧОМ ЛЕЧЕБНО- ГО УЧРЕЖДЕНИЯ	линия отреза Листок нетрудоспособности Первичный – продолжение №________ (соответствующее подчеркнуть) Серия АА 000000 ____________________________________________________________ Печать (наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) лечебного Выдан_______________________ 20________ г. учреждения (число, месяц) __________________________________________ Возраст___________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (полных лет) МУЖ ЖЕН ______________________________________________________ соответств. (место работы – наименование предприятия или учреждения) подчеркнуть
ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (на русском или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, посвакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или послеродовый отпуск, участник ЧАЭС):_______________________________________________
(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу – фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении – даты начала и окончания путевки, ее номер, место нахождения санатория)
РЕЖИМ:	Отметки о нарушении режима: Подпись врача________________
Находился в стационаре с _______20____ г. по _______ 20_____г.	Направлен в учр. МСЭ_________20_____г. Подпись председателя КЭК_____________
Перевести на другую работу с_______20_____г. по________20_____г. Подпись председателя КЭК_____________ Разрешение выдача (продление гражданам, находящимся вне постоянного места жительства) с________20_____г. по_______ 20_____г. Подпись М.П. администрации ЛПУ__________________	Регистрация документов в учр. МСЭ____________________20_____г. Освидетельствован в учр.МСЭ_____20____г. Заключение учр. МСЭ___________________ ______________________________________ Подпись М.П. руководителя учр. МСЭ ________________
О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы
С какого числа	По какое число включительно	Должность фамилия врача	Подпись врача
С (число, месяц)	(прописью число и месяц)
С (число, месяц)	(прописью число и месяц)
С (число, месяц)
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ___________________________ (должность, фамилия) Печать С______________________________________ ________________________ лечебного (прописью число и месяц) ________________________ учреждения Выдан новый листок (продолжение) №______ и подпись врача)

Оборотная сторона

К сведению врача

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 № 206 и Постановлением Фонда социального страхования от 19.10.94 № 21).

линия отреза

Заполняется лицом (лицами), уполномоченными администрацией	(наименование предприятия или учреждения) Цех (отдел)______________Должность_______________________ Таб. №________________ Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не работал с____________20______г. по____________20_______г. Выходные дни за период нетрудоспособности_______________________________________________________ (даты) К работе приступил с __________________20________г. Подпись матера или нач. цеха (отд.) ___________________________________________________________________ Подпись табельщика__________________________ Дата_______________________________
Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности: _____________________ лет ____________________ месяцев____________ дней.
Дата и причина увольнения с предыдущего места работы: ________________________________________________________________ Печать ________________________________________________________________ (должность, фамилия и подпись ответственного лица)
Ф.И.О. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ назначено пособие:
По временной нетрудоспособности – в размере ________ % за ________________ рабочих дне. В пособии отказано по причине: _________ ______________________________________ Акт о несчастном случае на производстве от ____________________ 20______г. № _________________________________ Особые отметки________________________	По беременности и родам: в размере ___________% за ______________ рабочих дней В пособии отказано по причине: _________ ______________________________________ ______________________________________
Справка о заработной плате Месячный оклад_____________ руб. Дневная тарифная ставка ________________ руб. Во всех случаях в сумму фактического заработка не включается: плата за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные выплаты.
Месяцы	Число рабочих дней (часов)	Сумма фактического заработка	Средний дневной (часовой) заработок
			________________ р. __________ к.

Всего
Причитается пособие
С какого и по какого время	За число дней	Размер пособия в % к зарплате	Размер дневного (часового) пособия исходя из фактического заработка в руб. и коп.	Максимальный размер дневного (часового) пособия


__________________________________ Подпись главного (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера _________________ Включено в платежную ведомость за ________________ месяц. Дата