| Название учебного заведения (полностью и в скобках аббревиатура) | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя учебного заведения | |
| Фамилия, имя, отчество сопровождающего преподавателя | |
| Контактный телефон (сотовый, рабочий) | |
| Фамилия, имя, отчество студента/учащегося (если их несколько – перечислить всех в одной заявке) | |
| Класс или учебная группа | |
| Наименование специальности, по которой планируется участие в мероприятиях (возможно участие в мероприятиях по нескольким или по всем специальностям – перечислить все) | |
| Фамилия, имя, отчество преподавателя-наставника |






