З а д а ч а № 66

Пациент Н., 58 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли за грудиной, давяще-жгучего характера, иррадиирущие в левую половину грудной клетки и межлопаточную область, продолжительностью от 30 мин до нескольких часов, возникающие после физической нагрузки, стресса и после обильной еды, ранее боли купировал использованием нитроглицерина (нитроспрея) по 1-2 дозы под язык, в последний месяц применение нитратов не приносит ощутимого облегчения состояния. Также жалобы на одышку, чувство «нехватки воздуха», возникающие при ходьбе менее 500 м и ускорении шага, подъеме по лестнице на 3 этаж, подъеме тяжестей; периодические головные боли в затылочной области, пульсирующего характера, возникающие при повышении АД до 150/90 мм рт.ст.; изжогу в течение дня, особенно в утренние часы, возникающие 4-5 раз в неделю, после определенных продуктов и при подъеме тяжестей, ничего не принимает; общую слабость.

Анамнез заболевания. Страдает стенокардией около 5 лет, получает терапию: лизиноприл (диротон) 5 мг/сут, аторвастатин (липримар) 20 мг вечером, аспирин 100 мг/сут на ночь, нитраты при необходимости. АД не контролирует. Назначения врача выполняет нерегулярно.

На протяжении последнего месяца отмечает учащение приступов загрудинных болей и изменением их характера, боли по типу жжения в груди беспокоят с раннего утра после пробуждения, продолжаются в течение дня, не купируются использованием 1-2 дозы нитроглицерина (нитроспрея). Периодически отмечает изжогу, после еды, подъеме тяжестей (ящиков с продуктами), на что не обращал внимания.

Вызвал скорую помощь, на ЭКГ: подъем сегмента ST на 2 мм в отв. II, III, aVF (см. приложение 1). Состояние пациента оценено как ОКС и оказана догоспитальная помощь: нитроглицерин (нитроминт) 2 дозы, аспирин 375 мг, клопидогрель 300 мг и пациент был доставлен в МКДЦ.

Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома за грудиной. Телосложение гиперстеническое. ИМТ 36 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. ЧСС - 78 в минуту. АД -130/80 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул, диурез - без изменений. Симптомы поколачивания – отрицательные с обеих сторон.

Лабораторные исследования: Hb 136 г/л, Er 4,2*1012/л, ЦП – 0,9, Lei 6,2*109/л, с-72%, л-30%, м-8%, СОЭ 4 мм/ч.

Анализ мочи: прозрачная, светло-желтая, уд.вес – 1,017 г/л, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр, эпителий – 3-4 в п/зр.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 72 г/л, холестерин – 5,2 ммоль/л, калий – 3,8 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 39 Ед/л, глюкоза 5 ммоль/л.

ЭКГ в МКДЦ (см приложение 2). Тропонины в пределах нормы. На ЭхоКГ: фракция выброса 68%, без зон гипокинезии.

ВОПРОСЫ

1. Выделите основные синдромы.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Определите тактику ведения больного.

Приложение