на обработку персональных данных

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, гражданин Российской Федерации

Фамилия ___________________________________________

Имя ________________ Отчество _____________________

Паспорт_____________№_____________________________

Дата выдачи___________________________

Название выдавшего органа ____________________________________________,

Проживающий по адресу (по месту регистрации) _______________________________________ ________________________________________________________________________________

Пользуясь положениями ст. 3 Конституции РФ заявляю, что ответы на вопросы № 7-9 опросного листа Общероссийского общественного движения «ВЫБЕРИ ОТКРЫТО!» являются моим волеизъявлением. Считаю, что мое волеизъявление является непосредственным выражением власти как одного из представителей народа РФ.

Подпись: ______________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу (по месту регистрации) ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________

паспорт_____________№___________________ дата выдачи___________________________ название выдавшего органа _______________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Общероссийским общественным движением «ВЫБЕРИ ОТКРЫТО!»(Самарская область, г. Самара, ул. Гагарина, 53) моих персональных данных, включающих:

- фамилию, имя, отчество;

- пол;

- возраст и дату рождения;

- адрес места жительства;

- паспортные данные;

- политические взгляды;

в целях выявления и анализа мнения граждан о необходимости проведения открытых выборов в России и принятия поправок к Конституции РФ.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Срок хранения моих персональных данных составляет десять лет.

Настоящее согласие дано мной _________________________ и действует бессрочно.

(дата)

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Подпись: ______________________

ФИО _________________________

Дата заполнения: «__» __________ 2013 год.