Клиника интеллектуальных нарушений при деменции

В клинической картине дементного син­дрома выделяют:

· две основные группы синдромов:

- син­дромы дефектного состояния - являются проявлением прямого повреждения психики. Они могут про­являться либо в деградации всей психической деятельности, либо её составляющих (эмоционально-волевые расстрой­ства в форме психопатоподобных, апатико-абулических состоя­ний, необратимых церебрастенических синдромов);

- синдромы задержанного и нарушенного развития — косвенные последствия цереб­рального поражения.

· основной симптомокомплекс - нарушение интеллектуальной деятельности, при­водящее к патологическим изменениям личности и поведения (изменение индивидуальной по­вседневной жизни - умывание и одевание, навыки в еде и само­стоятельное отправление физиологических функций, личная ги­гиена и гигиена жилища).

· общие признаки:

1) снижение памяти, отчетливее всего проявляющееся при усвоении новой информации, а в особенно тяжелых случаях и при вспоминании ранее усвоенной — вербальной и невербаль­ной;

2) снижение других функций переработки информации, вклю­чая абстрактное мышление;

3) снижение контроля над эмоциями, побуждениями или со­циальным поведением, проявляющееся по меньшей мере в од­ном из следующих признаков: а) эмоциональной лабильности, б) раздражительности, в) апатии, г) огрублении социального поведения.

· другие признаками на­рушения высших корковых функций: афазия, агнозия и апраксия.

· стабильное восприятие окружающего мира (т.е. отсутствие помрачений сознания).

· снижение когнитив­ных функций должно отмечаться не менее 6 месяцев.

Клинические проявления дементного сла­боумия: тотальное и парциальное.

Тотальное слабоумие (паралитическое, диффузное или глобальное) характери­зуется нарушением всех форм умственной деятельности, торпидностью психических процессов, резким снижением уровня суждений, критики, расстройством мнестической функции и распадом личности с преобладанием стойкой эйфории и расторможенности влечений, утратой индивидуальных особенностей пси­хического склада;

Парциальное (дисмнестическое или лакунарное) слабоу­мие характери­зуется различными проявлениями ослабления памяти (пре­обладание забывания прошлого над запоминанием те­кущих событий), сни­жением суждений, замедленностью психических процессов и снижением психической активности. Ему свойственны эмоциональное недержание, слезливая беспомощность, легко возникающая растерянность. Расстройство критики выражено слабее.

В отличие от тотального сла­боумия при парциальном у больных сохраняется сознание своей неполноценности, болезни и зависимости от окружающих.

Течение дементного сла­боумия: стационар­ное и прогрессирующее.

Стационарное слабоумие не достигает степени деменции с патологическим изменением личности, а приостанав­ливается на определенном этапе развития интеллектуальных рас­стройств.

Прогрессирующее слабоумие характеризуется постоянным на­растанием интеллектуальных нарушений и достигает завершающей стадии распада психической деятельности — стадии маразма. Маразм (греч. marasmos — истощение, угасание) — состояние распада психической деятельности в сочетании с физической истощаемостью. Клинически он проявляется выраженной слабостью, кахексией, беспомощностью. Отмечается насильственный беспри­чинный смех или плач; больные не понимают обращенную к ним речь, они становятся крайне неопрятными, периодически выкри­кивают непонятные слова, стонут. Погибают обычно от присоединившейся инфекции.

Клиника деменции у взрослых определяется топографией пораженных мозговых структур.

Преимущественное вовлечение лобных долей ха­рактеризуется нарушением абстрактного мышления, концентра­ции внимания, контроля влечений, а также определенными на­рушениями моторики.

При преобладающем поражении верхних отделов лобных долей доминируют апатодепрессивные проявле­ния.

При большей вовлеченности орбитальных отделов на первый план выступают импульсивность, расторможенность, психопатоподобное поведение.

Поражения височных долей связаны с нару­шениями памяти, аффективными расстройствами и изменения­ми личности.

При поражении теменных долей наблюдаются агно­зии, апраксии и парестезии.

Клиническа деменции у детей определяется возрастным фактором (по Г.Е. Сухаревой и Л.С. Юсевич), т.е. на каком этапе возрастного развития возникло повреждение мозга с прогредиентным течением:

· В преддошкольном и раннем дошкольном возрасте при развитии органической деменции наиболее характерными симпто­мами являются распад речи, предметных действий и появление неопрятности. Отмечается апатия или, наоборот, хаотическая расторможенность. Дети становятся безразличными к окружающим и даже к родителям.

· У старших дошкольников характерные изменения претерпе­вает игровая деятельность: исчезает воображение, инициатива, обедняется содержание игры. Игры превращаются в однообраз­ное повторение одних и тех же действий. Навыки самообслужи­вания страдают меньше. Снижены побуждения к речи. Ребенок молчалив, замкнут. Фразовая речь развивается плохо. Те дети, для которых характерна психомоторная расторможенность, ста­новятся болтливыми. Их деятельность сводится к хватанию и бросанию предметов.

· У детей младшего школьного возраста навыки самообслужи­вания сохраняются. При отсутствии афазии сохраняется и речь. Если ребенок до болезни овладел некоторыми учебными навы­ками, то более простые из них остаются (например, навык пра­вильно держать ручку, карандаш). Характерно заметное сниже­ние трудоспособности. Это отражается на овладении учебным материалом. Дети резко не успевают, быстро истощаются. Отме­чаются расстройства эмоциональной сферы. В ряде случаев воз­никает психопатоподобное состояние.

· У детей, перенесших мозговое заболевание в дошкольном или еще более ран­нем возрасте (по Г.Е. Сухаревой).Центральное место в ней занимает резко выражен­ное психомоторное возбуждение. Сначала такие больные могут по­казаться возбудимыми, аффективно лабильными, но в действи­тельности их эмоциональная жизнь очень скудна, они ни к кому не привязаны, не тоскуют по родным, безразлично относятся к окружающим, похвала и порицание не производят на них ника­кого впечатления. В то же время повышены элементарные влече­ния: наблюдаются прожорливость, сексуальность. Часто отмеча­ется слабость инстинкта самосохранения — отсутствие страха пе­ред чужими людьми, незнакомым местом, опасной для жизни ситуацией. Обращает на себя внимание крайняя нечистоплотность и неряшливость таких больных: нежелание умываться, опрятно есть, пользоваться уборной и т.п.

Интеллектуальная деятельность нарушена во всех элементах: восприятия расплывчаты, неопределенны и неточны; суждения поверхностны и случайны, в их построении ведущая роль при­надлежит несущественным, побочным ассоциациям; грубо рас­строено внимание. Особенно ярко внутренняя дезорганизованность проявляется в играх, которые большей частью заключаются в бес­цельной беготне, валянии по полу, бросании и разрушении ве­щей. Больные не могут участвовать в общих играх, так как не усва­ивают правил, не подчиняются регламенту.

· У детейшкольного возраста основанием для диагноза деменции является явный контраст меж­ду наличием знаний и навыков, отражающих уровень развития, достигнутый ребенком до заболевания, и его познавательными возможностями, обнаруженными во время обследования.

При знакомстве с такими больными обращают на себя вни­мание фонетически полноценная, грамматически и синтакси­чески правильная речь с удовлетворительным запасом слов, вла­дение рядом бытовых и школьных навыков, манера держать ка­рандаш и ручку, техника чтения и письма, определенный запас знаний, усвоенных в школе. Между тем психологическое обсле­дование выявляет крайнюю пестроту ответов: наряду с преобла­данием элементарных, предметно-конкретных суждений неожи­данно можно услышать полноценные обобщения и даже элемен­ты абстракции, отражающие уровень интеллектуального разви­тия ребенка до заболевания. Ущерб, нанесенный заболеванием, не только препятствует приобретению новых знаний, но и ли­шает больного возможности использовать полученные ранее све­дения, которые у него еще сохранились. Продуктивность мыш­ления снижается также и в связи с неустойчивостью, трудностью концентрации внимания, ухудшением памяти, повышенной истощаемостью.

Интеллектуальная недостаточность почти всегда сочетается с выраженными аффективными расстройствами и снижением пси­хической активности. При этом степень и темп деградации лично­сти обычно опережают интеллектуальное снижение. С течением времени круг интересов все больше сужается, стимулы деятель­ности угасают. Сохраняется лишь стремление к удовлетворению элементарных потребностей, но иногда и оно ослабевает и оста­ется только апатическое состояние.

Автоматизированные формы поведения и деятельности, ко­торые у взрослых больных с деменцией в известной мере заме­няют целенаправленную деятельность, маскируя психическую деградацию, у детей и подростков еще не выработаны и не за­креплены. Поэтому несформировавшаяся личность распадается быстрее.

Клинические типы органической деменции у детей (по Г.Е. Сухаревой) определяются: 1) сни­жением уровня обобщения; 2) нарушением логического строя мыш­ления; 3) нарушением целенаправленности и критики мышления.

В связи с этим она выделяет четыре типа органической деменции в детском возрасте.

При первом типе органической деменции наблюдается низкий уровень обобщения. Признаки деменции иногда проявляются вскоре после остро­го периода болезни. Ранее нормально развивавшийся ребенок теряет собственную речь и начинает плохо понимать обращенную к нему. Отмечаются изменения в моторике — ребенок моторно заторможен или беспокоен, криклив. Ребенку становятся недо­ступны задания, связанные с отвлеченным мышлением. Для та­ких больных труден переход к овладению отвлеченным счетом. Суждения строятся на основе наглядно-предметных связей.

Если заболевание возникает в более старшем возрасте, то интеллектуальный дефект проявляется постепенно и выражается в заметном падении успеваемости. Причем характерно, что при­обретенные ранее знания удерживаются, а все новое усваивается с трудом. Все более заметно проявляется ведущий признак ин­теллектуальной недостаточности — слабость процессов обобще­ния. Дети затрудняются при необходимости выполнять задания, предполагающие отвлечение от конкретного. У одних детей уси­ливается психомоторная заторможенность, у других — развива­ется повышенная возбудимость. Возникают грубые нарушения деятельности, не соответствующие степени интеллектуального дефекта. Отношение к своему состоянию бывает различно: одни дети тяжело переживают болезнь, ослабление своих способно­стей, другие относятся к этому легкомысленно, беспечно, благо­душно.

При втором типе деменции (с более осложненной структурой интеллектуального дефекта) снижение процессов обобщения со­четается с замедленным темпом мышления и нарушением его логического строя, неспособностью к умственному напряжению. Особенно страдают логические про­цессы. Выявляется, например, неспособность к решению арифме­тических заданий. У некоторых детей появляется излишняя дета­лизация и наклонность к повторениям одних и тех же слов и оборотов речи; более выраженными оказываются и личностные особенности — раздражительность, обидчивость, озлобленность, подозрительность и др. Дети становятся угрюмы­ми, замкнутыми, теряют контакт со сверстниками.

При третьем типе органической деменции наряду со сниже­нием уровня мышления наблюдается резко выраженное ослабле­ние побуждений, целенаправленности к деятельности, особенно к умственной. Дети становятся вялыми, теряют инициативу. У них снижается инте­рес к познанию нового, к учебным занятиям. Предпочитают вы­полнять заученные виды труда. Наблюдается эмоциональная холодность: исчезает чувство привязанности к родным и товари­щам. Возникает апатия, ослабляется воля, появляется безразли­чие ко всему окружающему.

При четвертом типе органической деменции ведущим звеном является нарушение критики мышления. Резко выражена некритичность к своим и чужим поступкам. Эта особенность заметно дает себя знать и при нерезком снижении интеллекта.

Дети не строят планов на будущее, не интересуются оценкой их деятельности со стороны окружающих. Мышление носит не­последовательный и противоречивый характер. Некоторые из них проявляют повышенную расторможенность, болтливость. Имеет место обострение грубых влечений (обжорство, сексуаль­ность). Внимание и память ослаблены.