| Информация о гражданине | ||
| фамилия | обязательно | |
| имя | обязательно | |
| отчество | обязательно при наличии | |
| в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества | обязательно | |
| дата рождения | обязательно | |
| место рождения | обязательно | |
| СНИЛС | обязательно | |
| ИНН | обязательно при наличии | |
| документ, удостоверяющий личность | ||
| вид документа | обязательно | |
| серия (при наличии) и номер | обязательно | |
| адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации* | ||
| субъект Российской Федерации | обязательно | |
| район | обязательно при наличии | |
| город | обязательно при наличии | |
| населенный пункт (село, поселок и т.д.) | обязательно при наличии | |
| улица (проспект, переулок и т.д.) | обязательно при наличии | |
| номер дома (владения) | обязательно при наличии | |
| номер корпуса (строения) | обязательно при наличии | |
| номер квартиры (офиса) | обязательно при наличии |
* При отсутствии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации указать наименование субъекта Российской Федерации без указания конкретного адреса:
_____________________________________________________________________________________
| I. Сведения о кредиторах гражданина (за исключением денежных обязательств и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) | |||||||
| Денежные обязательства | |||||||
| № п/п | Содержание обязательства[1] | Кредитор[2] | Место нахождения(место жительства) кредитора | Основание возникновения[3] | Сумма обязательства | Штрафы, пени, иные санкции | |
| всего[4] | в т. ч. задолжен-ность[5] | ||||||
| 1.1 | |||||||
| 1.2 | |||||||
| 1.3 | |||||||
| Обязательные платежи | |||||||
| № п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Недоимка | Штрафы, пени, и иные санкции | ||||
| 2.1 | |||||||
| 2.2 | |||||||
| 2.3 |
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и т.д.):
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| II. Сведения о кредиторах гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) | |||||||
| Денежные обязательства | |||||||
| № п/п | Содержание обязательства[6] | Кредитор[7] | Место нахождения (место жительства) кредитора | Основание возникновения[8] | Сумма обязательства | Штрафы, пени, иные санкции | |
| всего[9] | в т. ч. задолженность[10] | ||||||
| 1.1 | |||||||
| 1.2 | |||||||
| 1.3 | |||||||
| Обязательные платежи | |||||||
| № п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Недоимка | Штрафы, пени, и иные санкции | ||||
| 2.1 | |||||||
| 2.2 | |||||||
| 2.3 |
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и т.д.):
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| III. Сведения о должниках гражданина (за исключением денежных обязательств и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) | |||||||||
| Денежные обязательства | |||||||||
| № п/п | Содержание обязательства[11] | Должник[12] | Место нахождения (место жительства) должника | Основание возникновения[13] | Сумма обязательства | Штрафы, пени, иные санкции | |||
| всего[14] | в т. ч. задолжен- ность[15] | ||||||||
| 1.1 | |||||||||
| 1.2 | |||||||||
| 1.3 | |||||||||
| Обязательные платежи | |||||||||
| № п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Сумма к зачету или возврату | |||||||
| всего | проценты[16] | ||||||||
| 2.1 | |||||||||
| 2.2 | |||||||||
| 2.3 | |||||||||
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и т.д.):
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| IV. Сведения о должниках гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) | |||||||
| Денежные обязательства | |||||||
| № п/п | Содержание обязательства[17] | Должник[18] | Место нахождения (место жительства) должника | Основание возникновения[19] | Сумма обязательства | Штрафы, пени, иные санкции | |
| всего[20] | в т. ч. задолжен- ность[21] | ||||||
| 1.1 | |||||||
| 1.2 | |||||||
| 1.3 | |||||||
| Обязательные платежи | |||||||
| № п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Сумма к зачету или возврату | |||||
| всего | проценты[22] | ||||||
| 2.1 | |||||||
| 2.2 | |||||||
| 2.3 |
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и т.д.):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| Гражданин | |||
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
| Приложение № 2 к приказу Минэкономразвития России от «___» _____________. № ____ |






