Методическая разработка

для проведения занятий со студентами

5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке

специалистов для зарубежных стран по военно-полевой хирургии

Тема: КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. СДС

Время: 5 академических часов

Гомель, 2008

КРОВОТЕЧЕНИЯ, ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. СДС

Учебно-методическая разработка для студентов 5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран.

Составлена ассистентами кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

УО «Гомельский государственный медицинский университет» Дивовичем Г.В. и кмн Черняковой Ю.М..

© УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2008

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Кровотечение является пусковым механизмом развития целого комплекса патологических реакций, приводящих к развитию опасных для жизни состояний (травматический шок, ангиоспазм, остановка сердца). Изучение данной темы необходимо студентам для понимания природы развивающихся в организме защитных механизмов в ответ на кровопотерю. Изучение СДС помогает учащимся освоить патоморфологию развития ОПН – опасного для жизни состояния.

Целью практического занятия является умение поставить диагноз различных видов кровотечений и назначить необходимое лечение, научиться оказывать помощь больным с травматическим шоком и СДС.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать

- классификацию кровотечений в зависимости от его источника, времени его возникновение и степени кровопотери;

- клиническую картину кровотечения и острой кровопотери;

- определение степени кровопотери в полевых условиях;

- транспортировку, учет, хранение, распределение крови и плазмозаменителей в полевых условиях;

- показания к переливанию крови в ШП, ОМедБ дивизии (ШО), ВПХГ;

- организацию массовой заготовки крови в полевых условиях;

- разновидности трансфузионных и инфузионных сред, показания к их применению в полевых условиях;

- осложнения при переливании крови и плазмозаменителей и их лечение.

- классификацию по тяжести травматического шока;

- патогенез травматического шока;

- клинику, фазы развития;

- медицинскую сортировку и оказание противошоковой терапии на пале боя, МПБ, МПП;

- комплексную патогенетическую терапию на этапе квалифицированной помощи;

- показания и противопоказания к операции при шоке;

- этиопатогенез СДС;

- периоды клинического течения СДС и их симптоматику;

- объем оказания 1-й медицинской помощи;

- лечение СДС в МПП, ОМедБ (СМО), ГБФ.

2) Уметь (в соответствии с требованиями типовой программы)

- определить группу крови по стандартным сывороткам;

- определить резус-совместимость;

- производить временную остановку кровотечения;

- оценивать качество консервированной крови и ее пригодность к переливанию;

- уметь производить пять реакций перед переливанием крови (определение группы крови донора и реципиента, определение групповой и индивидуальной совместимости, определение резус-принадлежности и резус-совместимости, биологической пробы);

- подготовить кровь к переливанию;

- заполнить систему для переливания крови;

- оформить документацию по переливанию крови в истории болезни.

- поставить и правильно сформулировать диагноз травматического шока и СДС;

- провести медицинскую сортировку пострадавшего, находящегося в шоке и СДС, на МПП, ОМедБ;

- оказать 1-ю медицинскую помощь, 1-ю врачебную и квалифицированную помощь раненому в шоке и с СДС.

2. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН.

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повторить из:

а) ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ – защитные реакции организма в ответ на массивные повреждения, стрессы;

б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ - рентгендиагностику поражения шоковых органов;

в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы оказания помощи больным с кровотечениями, шоком.

Оценить уровень Вашей подготовленности помогут контрольные вопросы к исходному уровню знаний, на которые Вам необходимо ответить в рабочей тетради.

1. Какие показатели лабораторного исследования периферической крови указывают на воспаление, интоксикацию, анемию, гемоконцентрацию?

2. Перечислите группы препаратов, используемых для внутривенных инфузий, и определите их целевое назначение при лечении шоков разной этиологии.

3. Назовите известные причины развития шоковых состояний.

4. Дайте определение термину «шок» и охарактеризуйте его как универсальную реакцию организма с точки зрения патогенетических механизмов развития.

5. О чем могут свидетельствовать изменения цвета мочи, ее удельного веса, уменьшение суточного объема у пациента при тяжелой сочетанной травме?

6. Перечислите стадии острой почечной недостаточности и возможные причины этого состояния.

7. Дайте определение понятия «синдром взаимного отягощения». Какие факторы могут явиться отягощающими для пациентов с сочетанными травмами?

8. При переломах каких костей у пациентов можно ожидать развитие гиповолемического шока? Назовите возможный объем кровопотери при переломе бедра, переломах костей таза, и др.

9. Является ли уровень артериального давления объективным показателем при установлении диагноза «шок» и его степени? Каковы причины вариабельности этого показателя у здоровых людей?

10. Какие признаки характеризуют нарушение магистрального кровообращения конечностей в первые 1−4 часа после травмы и спустя 6−8 часов?

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Классификация кровотечений в зависимости от источников кровотечения, вре­мени его возникновения и степени кровопотери.

2. Клиническая картина кровотечения и острой кровопотери.

3. Методы определения величины кровопотери на этапах медицинской эвакуации.

4. Показания к переливанию крови и кровезаменителей.

5. Контроль за пригодностью крови к переливанию. Условия хранения и транс­портировки.

6. Техника переливания крови. Пробы, проводимые при переливании крови.

7. Разновидности трансфузионных средств и показания к их применению.

8. Возможные осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

9. Способы временной и окончательной остановки кровотечения на этапах медицинской эвакуации.

10.Объем помощи на этапах медицинской эвакуации при кровопотере.

11..Методика расчета потребности крови и кровезаменителей.

12.Система заготовки крови и кровезаменителей в полевых условиях.

ШОК. СДС.

1. Определение понятия травматического шока. Частота и тяжесть шока на войне и при катастрофах.

2. Современные представления об этиологии и патогенезе травматического шока.

3. Классификация травматического шока по тяжести.

4. Клинические проявления шока при различных локализациях ранений.

5. Современные методы коррекции нарушений гемодинамики, дыхания, обмена веществ при травматическом шоке.

6. Содержание противошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика шока.

7. Синдром длительного сдавливания, этиологии и патогенез.

8. Классификация СДС. Фазы развития.

9. Клиника СДС. Зависимость клинических проявлений от массы поврежденных тканей, силы и продолжительности действия на них сдавливающего фактора.

10.Современные методы лечения СДС на этапах медицинской эвакуации.

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Материалы для контроля за усвоением темы: Кровотечением называется истечение крови из кровеносных сосудов, наступающее вследствие нарушения их целостности.

КЛАССИФИКАЦИЯ кровотечений:

- по времени появления: первичные и вторичные (ранние и поздние);

- по источнику кровотечения: артериальные, артерио-венозные, венозные, капилярные (паренхиматозные);

- наружные, внутренние (внутриполостные, внутритканевые).

а) артериальное кровотечение характеризуется фонтанирующим истечением крови из раны, кровь алого цвета, рана в проекции сосудистого пучка.

б) венозное кровотечение характеризуется геморрагией медленной не пульсирующей тёмной кровью, относительно медленно заполняющей рану.

в) артериовенозное кровотечение быстро заполняет кровью рану. Цвет крови красный. При прижатии тканей выше ранения - кровь становится темной и кровотечение не останавливается.

г) при капиллярном кровотечении поврежденного сосуда не видно, кровоточит вся раневая поверхность равномерно, как «губка».

Ранние вторичные возникают на 3-5 сутки и обусловлены, отхождением тромба, соскальзыванием лигатуры, грубыми манипуляциями с поврежденной конечностью.

Поздние вторичные проявляются на 10-15 сутки и чаще всего возникают в гнойной ране в период распространения инфекции или от пролежня сосудистой стенки или слепых ранениях.

Предвестники поздних вторичных кровотечений: увеличение гематомы вблизи нагноившейся раны в период распространения инфекции и токсико-разорбтивная лихорадка, появление отделяемого из раны с примесью крови или наличие сгустков крови в ране.

Симптомы острой кровопотери зависят от скорости истечения крови. Быстрая кровопотеря 1/3 объема крови угрожает жизни, а потеря 0,5 объема - смертельны. Установлена зависимость индивидуальной чувствительности к кровопотере. На чувствительность к кровопотере влияют возраст пострадавшего, скорость истечения крови общее состояние организма.

Клиника острой кровопотери: бледность и сухость кожных покровов и слизистых, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, тошнота, рвота. Частый пульс, слабого наполнения, снижение А/Д и ЦВД, потеря сознания, не произвольное отделение мочи и кала с последующим наступление смерти.

Для определения величины кровопотери используют:

· гемодинамические показатели (уровень А/Д, «шоковый индекс»);

· концентрационные показатели крови (гемотокрит, гемоглобин, относительная плотность крови);

· измерение ОЦК.

Определение кровопотери в зависимости от А/Д:

А/Д максимальное	Объем кровопотери
Выше 100	До 500 мл.
90-100	До 1 л.
80-90	До 1,5 л.
70-80	До 2 л.
Ниже 70	Более 2 л.

Индекс шока – это отношение величины пульса к уровню А/Д максимального. Если индекс менее 1 (пульс – 70, А/Д –110) – состояние раненого не вызывает опасения.

Индекс шока 1,0 (пульс 110, А/Д 110) – состояние раненого угрожающее, шок ср. степени, кровопотеря = 20-30% ОЦК.

Индекс шока более 1,0 (пульс 110, А/Д 80) – шок угрожающий, кровопотеря = 30-50% ОЦК.

Для определения плотности крови необходимо иметь набор склянок с раствором медного купороса плотностью от 1040 до 1060. Испытуемая кровь должна быть с консервантом. Вводить по каплям. При совпадении плотности крови и раствора капля зависает в толще столбика жидкости на 5-6 секунд.

Плотность крови	Гемогло-бин г/л	Гематокрит	Кровопотеря мл.
1057-1054	65-62	0,44-0,40	До 500
1053-1050	61-50	0,38-0,32
1049-1044	53-38	0,30-0,22
Меньше 1044	Ниже 38	Меньше 0,22	Свыше 1500

Определение кровопотери по ОЦК производится только в БПХГ ГБФ.

2. Способы временной остановки кровотечения.

1-я мед.помощь:

· пальцевое прижатие поврежденного сосуда;

· форсированное сгибание конечности на валике;

· давящая повязка;

· наложение жгута (правила его наложения).

1-я врачебная помощь:

· снятие и контроль наложенных жгутов;

· наложение кровоостанавливающего зажима;

· лигирование сосуда;

· прошивание сосуда выше повреждения.

С МПП начинает проводиться трансфузионная терапия. Нуждающихся в этом мероприятии на МПП 0,5 - 3% от всех пострадавших (5-15 раненых в сутки.) Показания к гемотрансфузии: шок, кровопотеря, ожоговая болезнь при надежно остановленном наружном кровотечении. Средняя доза - 500 мл. В экстренных случаях переливают кровь О(1) группы. Переливают в/в капельно или струйно. Перед переливанием обязательны пробы на индивидуальную совместимость и биопроба.

1.Индивидуальная проба: 2-3 кап. сыворотки пострадавшего + каплю в 10 раз меньше крови из ампулы. Перемешивают. Отсутствие агглютинации ч/з 5-10 мин. - позволяет перелить эту кровь пострадавшему.

2.Биологическая проба: 3-х кратное введение по 15 мл. крови струйно с интервалом 3 мин. При отсутствии реакции на переливание позволяет перелить всю оставшуюся кровь.

Перед переливанием крови необходимо убедиться в пригодности крови во флаконе для переливания.

Основным способом остановки кровотечения на этапе квалифицированной помощи является лигирование сосуда в ране или на протяжении, временное протезирование сосуда с помощью временного шунта из части одноразовой системы для переливания крови, наложение сосудистого шва при краевых (касательных ранениях сосудов).

На ОМедБ потребность в крови на 100 раненых рассчитывается по формуле Беркутова А.Н.

Показания к переливанию те же, что и на МПП. Средняя доза для переливания 750 мл. одно группной крови. Перед переливанием проводят следующие пробы:

1. Пригодность крови во флаконе;

2. Группа крови пострадавшего и в ампуле;

3. Индивидуальная совместимость;

4. Индивидуальная совместимость по резус-фактору (на водяной бане);

5. Био. проба.

Реакции на переливание.

Легкая посттрансфузионная реакция: общее недомогание, повышение температуры тела, кратковременный озноб.

Сильная реакция: тошнота, рвота, головная боль, продолжительный сильный озноб, высокая температура тела 38-39С, отек век, уртикарная сыпь.

Помощь: антигистаминные препараты парентерально, обогреть грелками, дать сердечные средства, седативные.

ОСЛОЖНЕНИЯ

I. Механические: остр.расширение сердца, воздушная эмболия, тромбоз, нарушения кровообращения в конечностях после в/артериальных инфузий.

II. Оcложнения реактивного характера:

- посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови: а) по группе; б) по резус-принадлежности.

- посттрансфузионный шок после переливания совместимой по группе и резусу крови, но инфицированной или гемолизированной или перегретой крови.

- анафилактический шок;

- цитратный шок;

- посттрансфузионная пирогенная реакция;

-синдром массивных переливаний крови.

III. Перенесение инфекционных заболеваний (гепатит, малярия, СПИД).

ПОМОЩЬ при трансфузионном шоке:

- введение одногрупной свежей крови 500 мл.-1 л.

- в/в 1%- - 1-2 мл. промедола;

- 0,06%-1,0 коргликона на 40% глюкозы в/в;

- 25-30 мг пипольфена в/в;

- 10%-10,0 хлорида кальция;

- 2,4%-10,0 эуфиллина;

- реополиглюкин-400,0-800,0; гемодез 400,0; р-р Ринтгер-Локка-1,2л;

- 5%-150,0-200,0 соды;

- гидрокартизон 100-250 мг.

- сердечные, ингаляции кислорода, паранефральная блокада; согревание больного, теплое питье, контроль диуреза, гемодиализ, плазмоферез.

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

Наименование	Состав	Способ применения	Показания
А)солевые растворы
Изотонический раствор хлорида натрия	8,5 хлорида натрия + 1л. воды	В/в 500мл.-1л.	Обезвоживание, интоксикация, кровопотеря, (перед переливанием крови)
Раствор глюкозы	50,0 глюкозы 1000,0 воды	В/в капельно 40-60 кап/мин	То-же + истощение
Раствор Рингера-Локка	Натр.хлор 9,0; калий хлор 0,2; кальция хлор 0,2 сода 0,2; глюкоза 1,0 вода до 1 л.	-//- при шоке на 500,0 + 0,5%-1,0 эфедрина	Шок, обезвоживание,умеренная кровопотеря, ожог, интоксикация.
Б)коллоидные растворы
- белковые:
Плазма	Сухую растворить в любом солевом растворе 1:3,1:5	В/в капельно или струйно	Ожог, умеренная кровопотеря, гипопротеиэмия любого происхождения.
5% альбумин	Альбумин 25,0 вода 500,0	В/в капельно – 250,0-1,5л.	Ожог, шок, кровопотеря, гипопротеинэмия.
Раствор гидролизина	Неполный кислотн.гидролизат белков крови крупного рогатого скота + глюкоза	В/в капельно 25-30 кап/мин – 450,0	Шок, умеренная кровопотеря, гипопротеинэмия, истощение, ожог, интоксикация.
Гидролизат казеина	Кислотный гидролизат белка молока казеина	В/в капельно 400,0-800,0	Гидропротеинэмия, ср-во парентерального питания
желатиноль	8% коллоидный раствор частично расщеплённого пищевого желатина в изотоническом р-ре поваренной соли.	В/в капельно 450,0-900,0	Шок, острая кровопотеря.
- углеводы (синтетические, коллоидные плазмозаменители)
Полиглюкин Реополиглюкин Реоглюман	6% раствор средне молекулярная фракция частично гидролизованного декстрана в 0,85% натрия хлорида	В/в капельно или струйно 400,0-800,0	Шок, кровопотеря, ожог, интоксикация.
Гемодез	Водно-солевой р-р содержащий 6% р-р низко молекулярного поливинилпирамидона	В/в капельно или струйно 200,0-400,0	Плазмо-кровопотеря, шок, интоксикация
Полидез	3% р-р поливинилового низко молекулярного спирта	В/в капельно или струйно 250,0-500,0	Травматический и ожоговый шок, кровопотеря (в сочетании с переливанием крови)

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок – это общая реакция организма, развившаяся в ответ на тяжелые повреждения и характеризуется расстройством жизненно-важных функций организма.

При огнестрельных ранениях современным оружием у 8-10% общего числа раненых можно ожидать развитие травматического шока. При применении ракетно-ядерного оружия тр.шок может быть у 25-30% пораженных.

Экологическими факторами травматического шока являются тяжелые обширные травматические повреждения(ранения) различных анатомических локализаций с обширным повреждением мышц, кистей, внутренних органов и т.д.

Ведущая (пусковая) роль принадлежит кровоплазмопотере. Нейрорефлекторным влиянием из очага повреждения отводится второстепенное значение.

Травматический шок откосится к категория гиповолемического шока или шока с дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК).

Для нормальной функций сердца и кровообращения необходим надлежащий объем крови. Острая кровопотеря создает диспропорцию между ОЦК и объемом сосудистого русла.

Травма и кровопотеря возбуждает нервную и эндокринную систему. Стимуляция симпатоадреналовой системы приводит к выбросу котехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) и к генерализованному артериоспазму. Вазоконстрикция не равномерна. Она охватывает область кровеносной системы внутренних органов, кожу и мышечную систему. За счет этого при шоке в стадии компенсации к сердцу и головному мозгу крови притекает больше, чем в нормальных условиях. Это называется централизацией кровообращения. Она направлена на ликвидацию диспропорции между фактическими циркулирующими объемом крови и объёмом сосудистого русла и обеспечение на нормальном уровне кровотока в венечных сосудах сердца и сосудах головного мозга.

Централизация кровообращения является целесообразной приспособительной реакцией. Если же в этот период не наступает быстрого восполнения ОЦК, то «кризис микроциркуляции", продолжающаяся вазоконстрикция и связанное с ней уменьшение капиллярного кровотока, вызывают снижение доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям и выведение конечных продуктов внутриклеточного обме­на. Это приводит к развитию метаболического ацидоза.

С прогрессированием шока локальное гипоксическое нарушение обмена веществ приводит к расширению прекапиллярных сосудов, в то время как посткапиллярные сосуды остаются суженными. Поэтому кровь устремляется в капилляры, но отток из них затруднен. В системе капилляров замедляется кровоток, кровь скапливается и повышается внутрикапиллярное давление. В результате этого:

1. Плазма переходит в итерстиций;

2. в медленно текущей крови наступает агрегация клеток крови;

3. повышается вязкость крови;

4. замедление кровотока и общая тенденция повышения свертываемости при шоке приводит к спонтанному свертыванию крови в капиллярах. Образуются капиллярные микротромбы. Идет процесс внутрисосудистого диссеминированного свертывания (ДВС). В крайних случаях нарушений микроциркуляции кровотока полностью прекращается.

Т.о. шок можно рассматривать как синдром, характеризующийся снижением притока крови к тканям ниже критического уровня, необходимого для нормального течения метаболических процессов, в результате наступают клеточные нарушения с неблагоприятными последствиями для жизни.

Вызванные недостаточной перфузией тканей тяжелые метаболические, биохимические и энзиматические клеточные нарушения являются вторичными патогенетическими факторами (токсемия), который создает порочный круг и вызывает прогрессирующее ухудшение течение шока, если своевременно не принять необходимые леч.мероприятия.

Расстройство микроциркуляции при шоке, проявляющееся в нарушении функции клеток и органов, создает угрозу жизни.

Степень повреждения клеток и нарушение их функции является решающим фактором тяжести циркуляторного шока и определяет возможность его терапии. Лечить шок – значит лечить шоковую клетку.

Некоторые органы особенно чувствительны к циркуляторному шоку. Такие органы называются шоковыми. К ним относится легкое, почка, печень.

Изменения в легких. Гиповолемия при шоке ведет к снижению легочного кровотока. Легкое при шоке характеризуется нарушением поглощения кислорода. Развивается удушье, дыхание учащается, снижается парциальное давление кислорода в артериальной крови, уменьшается эластичность легкого, оно становится неподатливым. Развивается интерстициальный отек легкого. Считается, что 50% пострадавших погибают от легочной недостаточности.

Почки. Характеризуются резким ограничением циркуляции крови, нарушением фильтрационной и концентрационной способности с уменьшением выделяемой мочи. Шоковая почка чаще всего сопровождается олигоанурией.

Печень. При шоке возможен некроз печеночных клеток, снижение синтезирующей и дезинтоксикационной функции. О нарушении функции печени судят по увеличению уровня печеночных ферментов.

Нарушение КШС. При шоке развивается ацидоз. Он вызывает нарушения сократительной функции миокарда, стойкую вазодилятацию, снижение выделительной функции почек и нарушение высшей нервной деятельности.

Клиника. Шок в своем течении имеет 2 клинические фазы: эриктильную и торпидную.

Эриктильная фаза характеризуется возбуждением. Она проявляется повышение А/Д, спазмом сосудов, одышкой, повышением деятельности эндокринных желез и обмена веществ. Отмечается двигательное и речевое возбуждение, недооценка пострадавшим его состояния. Кожные покровы бледные. Дыхание и пульс учащены. Рефлексы усилены. Тонус скелетных мышц повышен. Продолжительность эриктильной фазы шока колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Чем длиннее и «ярче» эриктильная фаза шока, тем тяжелее торпидная и тем сложнее выведение больного из шока. Длительная эриктильная фаза характерна только при ожоге и повреждения головного мозга.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма. Описана Н. И. Пироговым. Для этой фазы характерно нарушение сознания. Вступает в контакт с трудом. Кожные покровы бледные и влажные. Температура тела снижена. Снижены или отсутствуют рефлексы. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. АД снижено.

В зависимости от клинико-патофизиологических изменений можно выделить три последовательных периода или стадии шока:

1 стадия циркуляторных нарушений (вазоконстрикция) без выраженных метаболических расстройств. Бледная холодная влажная кожа, нормальный или слегка учащенный пульс, нормальное или слегка сниженное АД, умеренно учащенное дыхание.

2 стадия характеризуется дилатацией сосудов, началом внутрисосудистого свертывания в секторе микроциркуляции, нарушением функции почек («шоковая почка»). Клинически – цианоз конечностей, тахикардия, снижение АД, заторможенность и т.д.

3 стадия сосудистой агонии и обменных нарушений. Доминирует ДВС с некротическими очагами поражения в различных органах, главным образом в легких и печени, гипоксия, метаболический ацидоз. Клинически: серый, землистый цвет лица, конечностей, нитевидный пульс, низкое АД, частое, поверхностное дыхание, расширение зрачков, резкозамедленные реакции.

По степени тяжести различают:

Легкий шок - 1 степень – кожные покровы бледные. Пульс –100уд.в мин. АД 100/60 мм.рт.ст., температура тела нормальная, дыхание не изменено. Больной в сознании, возможно некоторое возбуждение.

Шок средней тяжести – 2 степень - кожные покровы бледные. Пульс 110-120 уд/мин, АД 90/60, 80/50 мм.рт.ст., температура тела снижена, дыхание учащено. Больной в сознании, не заторможен.

Тяжелый шок –3 степень – кожные покровы бледные и покрыты холодным потом. Пульс нитевидный и сосчитывается с большим трудом свыше 120 уд/мин., АД 70/60, 60/40 мм.рт.ст. Температура тела ниже 35˚С, дыхание учащено. Пострадавший вяло реагирует на раздражение. Снижение АД ниже 60 – называется критическим. Далее следует агония (терминальное состояние).

Терминальное состояние (4 степень). Оно подразделяется на предагональное, агональное состояние и клиническую смерть. Характеризуется крайней степенью угнетения жизненных функций организма вплоть до клинической смерти. Быструю оценку состояния больного позволяет сделать «индекс шока», о котором шла речь в первом разделе этой лекции.

Предагональное состояние – определяется только пульсация крупных сосудов. АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, ритмичное. Сознание отсутствует.

Агональное состояние к нижеперечисленному присоединяется нарушение дыхания: аритмичное, редкое, судорожное типа Чейн-Стокса. Главные рефлексы отсутствуют, мочеиспускание непроизвольное, дефекация. Пульс на сонной и бедренной артериях слабый, тахи- или брагикардия.

Клиническая смерть – констатируется с момента прекращения дыхания и остановки сердца. Пульс на крупных артериях не определяется, сознание отсутствует, арефлексия, восковая бледность кожи, резкое расширение зрачков. Продолжается 5-7 минут. Возможно оживление организма.

Наступает биологическая смерть – возникают несовместимые с жизнью изменения. Реанимация не эффективна.

В лечении шока необходимо выделить 5 направлений:

1. Лечение жизненно опасных повреждений (в зависимости от этапа мед.эвакуации например- от жгута на поле боя до сосудистого шва в ВПХГ).

2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия) достигается сочетанием 3-х методов: иммобилизация, блокада, анальгетики.

3. Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови.

4. Коррекция метаболизма.

5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных нарушений органов («шоковое легкое», «шоковая почка»).

1-я мед.помощь. Освобождение дыхательных путей, временная остановка наружного кровотечения, ИБЛ, наружный массаж сердца, окклюзионная повязка, иммобилизация, наркотики, анальгетики.

Доврачебная помощь – исправление или выполнение 1-й мед.помощи + введение сердечных средств и дыхательных аналептиков, ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов типа АДР-2, ДП-10. Воздуховод, языкодержатель, горячее питье, алкогольная анальгезия.

1-я врачебная помощь предполагает предупреждение шока или облегчает его течение. Устраняет дыхательную недостаточность, накладывают окклюзионную повязку или проводят торакоцентез при напряженном клапанном пневмотораксе. По показаниям – трахеостомия. Временная остановка кровотечения, восполнение ОЦК плазмозаменителями, новокаиновые блокады, вводят кортикостероиды, обезболивающие, сердечные, накладывают иммобилизацию.

Консервативному лечению предшествует:

1. введение катетера в вену для инфузионной терапии;

2. катетеризация мочевого пузыря;

3. введение зонда в желудок для декомпрессии и выведения желудочного содержимого.

Восполнение ОЦК проводится быстро и в достаточном количестве. Начинают с поли-реополиглюкина, желатиноля, коллоидные растворы и электролитные.

При кровопотере 1-1,5 л. переливают только плазмозаменители; 1,5-2,0 л. переливают плазмозаменители и кровь в соотношении 1:1; 2,5 л. и более вводят 2 объема крови и 1 объем плазмозаменителей из группы коллоидов, а затем электролиты.

Кровь должна быть свежей (3дня после заготовки), одногруппная, сочетать кровь с плазмозаменителями. Скорость введения должна быть высокой. При не определенном АД – 250-500мл/мин. Определяемый уровень АД должен быть достигнут через 10 минут. Переход к медленному вливанию можно при достижении уровня ЦВД от 60 до 100 мм.вод.ст. Используются аутогемотрансфузии.

Коррекция нарушений ЦНС: блокады, анальгетики, нейролепаналгезия (после восполнения ОЦК), закись азота.

Коррекция газообмена. Устранение механической асфикции, блокады сломанных ребер, ИВЛ, пункция плевральной полости, трахеостомия, борьба с парезом ЖКТ.

Коррекция эндокринных нарушений. Глюкокортикоиды до 1000-1500 мг. в пересчете на гидрокортизон.

Коррекция обменных нарушений: 10,15,20% р-р глюкозы; 4% р-р соды, 300-400 мл. р-ра Рингера, лактасол, KCL –7,5%, NaCl – 5,8%.

Коррекция острых нарушений свертываемости: при ДВС под контролем Л-У –гепарин и реополиглюкин, при гипофибриногенемии – гепарин и фибриноген от 3 до 8г., прямое переливание крови. В ст. фибринолиза – ингибиторы (кортикал 25000 ЕД. ЭАКК).

Результаты лечения травматического шока находятся в прямой зависимости от времени начала его лечения. Скорости восстановления ОЦК, микроциркуляции и функции почек.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ

Синдром длительного раздавливания (СДР) – общая реакция организма, возникающая в ответ на боль, длительную ишемию и дегенеративно-дистрофически-неаротические изменения, наступающие в тканях при продолжительном раздавливании конечностей или их сегментов обломками зданий, оборонительных сооружений, грунтом, боевой техникой и т.п. СДР развивается сразу же после освобождения из под завала.

В патогенезе СДР - наибольшее значение имеют 3 фактора:1. выраженное расстройство микроциркуляции и связанное с ним прогрессирующая плазмопотеря и токсемия; 2. нарушение метаболизма. Ведущим является токсемия и 3. острая почечная недостаточность (ОПП).

Болевое раздражение в совокупности с продуктами распада тканей и плазмопотерей нарушают деятельность дыхания и кровообращения. Наступает рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущение крови, понижение устойчивости к кровопотере.

Еланский Н. Н. (1958) считает, что после воздействия травмы из разрушенных мышц в кровоток поступает большое количество миоглобина, который в кислой среде канальцев почек выпадает в осадок, закупоривает просвет канальцев. Вызывая некроз почечного эпителия приводя к ОПН. Основной причиной острой сердечной недостаточности является гиперкалиемия и гиперфосфатемия.

Клиника СДР связана с силой, продолжительностью действия силы и площадью поврежденного сегмента.

В клиническом течении СДР выделяют 3 периода: 1-й ранний или период гемодинамических расстройств (1-3 день болезни); 2-й – промежуточный (с 3-4 по 8-12 дня) характеризуется развитием ОПН; 3-й поздний (с 9-12 до 1-2 месяца) преобладают местные симптомы повреждения тканей.

Ранний период характеризуется острой сердечной недостаточностью и начальным проявлением ОПН: боли в конечности, слабость, тошнота, рвота, жажда, нарастающий отек конечности, кожа бледная холодная, пульсация либо снижена, либо отсутствует, активные движения отсутствуют, пассивные – болезненны. В течение суток на конечности появляются пузыри с прозрачным или кровянистым содержимым. Нарушены все виды чувствительности. Диурез уменьшен, моча кровавая, развивается анурия, АД снижается, пульс и ЧДД ускорены.

Промежуточный период характеризуется клинической картиной ОПН.

После кратковременного улучшения развивается заторможенность, возможна кома, рвота, головная боль, боли в пояснице, олиго- и анурия. В первые 2 недели этого периода нарастают дегенеративно-некротические изменения в месте приложения раздавливающей силы, местно - развивается гнойная инфекция. Позже развиваются общие гнойно-септические осложнения (пневмония, плеврит, перикардит, остеомиелит). Нередко анаэробная инфекция, метаболическая иммуннодепрессия.

Поздний период характеризуется преобладанием местных нарушений в поврежденной конечности в виде ограничения движений в суставах, нарушение чувствительности. Атрофия мышц. Может наступить генерализованный гнойно-септический процесс.

Лечение на этапах мед.эвакуации должно быть комплексным и предусматривать: устранение влияния на организм болевых и токсических факторов, выполнение ОЦК, устранение гипо-идиопротеиномии; обеспечение микроциркуляции, поддержание функции сердечно-сосудистой системы и функцию почек. Восстановление иммунной реактивности организма.

На поле боя перед освобождением от завала ввести обезболивающее, после освобождения – конечность сдавливается и иммобилизируется пневматической шиной или туго бинтуют и накладывают иммобилизации, жгут не накладывать! Дают щелочно-солевое питьё, холод на конечность и эвакуируют лежа.

На МПП проводят снятие болевого синдрома, восполнение ОЦК, коррекция КМР и гиперкалиемии. Проверяют эффективность тугого бинтования и иммобилизации. В/в вводят наркотические анальгетики, антигистаминные ср-ва, по 400,0 поли и реополиглюкина, 40% -40,0 глюкозы, 10% -10,0 CaCl, антибиотики, СА, сердечные, дыхательные анальгетики, щелочно-солевое питье.

ОмедБ (ОМО) повторно вводят антигистаминные, наркотики, антибиотики, одногруппную кровь 250,0, повторно поли и реополиглюкин по 400,0; 300-500,0 плазмы, 10% -200,0 альбумина, р-р Рингера-Локка-1л.; 10% -500,0 глюкозы; 20ЕД инсулина; 10% -10,0 CaCl; 0,25% -100,0 новокаина; 5% -500,0 – соды; 15%-400,0 манитола, витамины С, В₁, В₆, спазмолитики, 10000 ЕД гепарина, аспирин. Эффект-контроль по АД, ЦВД, пульс, почасовой диуарез. При нарастании отека – фасциотомия с ушиванием кож.раны. При необратимой ишемии – ампутация.

ВПХГ. Гемолимфосорбция, гемодиализ, плазмоферез, регионарн.перфузия, профилактика осложнений.

5. ХОД ЗАНЯТИЯ

Организация и методика проведения занятий

Во вступительном слове преподаватель ставит перед студентами цель занятия и раскрывает актуальность изучаемой темы, останавливается на вопросах частоты данных заболеваний и случаев из практической работы.

Затем из "Сборника задач исходного уровня" каждому студенту предлагается 7-8 вопросов для самостоятельного решения. Проверку ответов преподаватель проводит по мере поступления их и индивидуально объясняет допущенные ошибки и их источник. Так как чаще всего в задачах исходного уровня студенты допускают ошибки по рентгендиагностике, преподаватель показывает рентгенограммы наиболее типичных вари­антов заболеваний, дает их словесное описание и учит правильно формулировать рентгенологический диагноз.

Отработка практических навыков включает в себя следующие разделы:

а) в классе: раздать каждому студенту 1-2 рентгенограммы с артрозами и остехондрозами различных локализаций и предложить им самостоятельно описать их и поставить рентгенологический диагноз;

б) в отделении: из студентов создаются 4-5 малых групп по 2-3 человека и предлогаются следующие виды самостоятельной работы: одну подгруппу направляют в гипсовую комнату; вторую подгруппу - в перевязочную; третью - в приемное отделение или операционную; оставшиеся подгруппы направляют в палаты для курации больных по теме занятия.

Коррекция знаний по отработке практических навыков и отчет о курации (разбор больного) проводится преподавателем индивидуально и постоянно в течение всего отведенного времени. Коррекция конечного уровня и подведение итогов занятия проводится в учебной комнате в присутствии всей группы.

Задание на дом дается в виде развернутого плана занятия. Рекомендуется использовать при этом основной учебник, а дополнительную литературу - по усмотрению преподавателя, но из расчета не более 50 стр. текста основной и дополнительной литературы к занятию.

6. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Назовите какие Вы знаете виды кровотечений в зависимости от источников.

2. Укажите виды кровотечений в зависимости от сроков возникновения.

3. Приведите характерные клинические симптомы кровотечения и острой кровопотери.

4. Дайте клиническую характеристику степеней тяжести кровопотери и соответствующих им показателей уровня гемоглобина, гематокрита и относительной плотности крови.

5. Назовите способы определения величины кровопотери.

6. Перечислите способы временной остановки кровотечения.

7. Какие Вы знаете правила наложения жгута?

8. Назовите способы окончательной остановки кровотечения.

9. Дайте определение шока.

10. Изложите основные теории патогенеза травматического шока.

11. Охарактеризуйте эректильную и торпидную фазы шока.

12. Изложите классификацию шока.

13. Приведите характеристику терминальных состояний.

14.На каких признаках основывается диагностика травматического шока в полевых условиях.

15.Изложите основные принципы профилактики и лечения травматического шока на этапах медицинской эвакуации.

16.Охарактеризуйте объем противошоковой терапии на этапе врачебной и квали­фицированной хирургической помощи.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИТОГОВОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Укажите основные правила хранения и транспортировки крови и кровезамени­телей.

2. Назовите критерии пригодности и непригодности консервированной крови для переливания.

3. Назовите показания к переливанию крови и кровезаменителей.

4. Какие необходимо провести пробы перед переливанием крови?

5. Как проводился определение групп крови?

6. Назовите технику выполнения проб на индивидуальную и резус-совместимость.

7. Как проводится биологическая проба?

8. Укажите возможные реакции при переливаниях крови.

9. Какие Вы знаете осложнения при переливаниях крови?

10. В чем заключается профилактика и лечение гемотрансфузионного шока?

11. Назовите виды трансфузионных средств и показания к их применению.

12. Перечислите мероприятия медицинской помощи при кровотечениях на этапах медицинской эвакуации.

13. Каким образом проводится заготовка крови в полевых условиях?

14. Изложите патогенез СДС.

15. Приведите характеристику периодов клинического течения СДС.

16. Дайте классификацию СДС в зависимости от обширности повреждения и продолжительности сдавления тканей конечностей

17. Охарактеризуйте степени ишемии конечностей при СДС.

18. Изложите объем помощи при СДС на этапах медицинской эвакуации

19. Приведите показания к хирургическому лечению СДС

20. Изложите принципы патогенетической терапии СДС на этапе квалифицированной хирургической и специализированной помощи.

Ответы к вопросам изложены в материалах для контроля за усвоением тем (см. методическую разработку для тестового контроля студентов).

7. ЛИТЕРАТУРА

1. Киричек, С. И Военно-полевая хирургия. / С. И. Киричек. Курс лекций

2. Лисицин, К.М. Военно-полевая хирургия / К.М.. Лисицин, Ю.Г. Шапошников. – М. – 1982. – 46-67 с.

3. Трубников, Н.Ф. Военно-полевая хирургия / Н Ф.Трубников. – Харьков. – 1990. 30-48 с.

Составили ассистенты кафедры травматологии и ортопедии Дивович Г.В. и кмн Чернякова Ю.М.