характера федерального государственного служащего

СПРАВКА

О доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера федерального государственного служащего

Я, Петров Николай Николаевич,26.05.1977 г.р._____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Управление МВД России по городу Самаре,_________________________

(место службы и занимаемая должность)

начальник отдела полиции №2 ____________________________________

проживающий по адресу: _ г. Самара, ул. Вольская д. 4 кв. 2_ ______,

(адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 2011 г.

по 31 декабря 2011 г., об имуществе, принадлежащем мне на праве

собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на

отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
	Доход по основному месту работы	?7
	Доход от педагогической деятельности	?7
	Доход от научной деятельности	?7
	Доход от иной творческой деятельности	?7
	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	?7
	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	?7
	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)	?7
	Итого доход за отчетный период	?7

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м.)
	Земельные участки<2>: нет 1) 2) 3)
	Жилые дома: нет 1) 2) 3)
	Квартиры: 1)Двухкомнатная квартира 2) 3)	Долевая, ½ часть	г. Самара, ул. Вольская д.2 кв.2
	Дачи: нет 1) 2) 3)
	Гаражи: нет 1) 2) 3)
	Иное недвижимое имущество: нет 1) 2) 3)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля федерального государственного служащего, который

представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
	Автомобили легковые: 1)ВАЗ 2110, 2003 г.в. 2)	индивидуальная	РЭО ГИБДД по г. Самаре
	Автомобили грузовые: нет 1) 2)
	Автоприцепы: нет 1) 2)
	Мототранспортные средства: нет 1) 2)
	Сельскохозяйственная техника: нет 1) 2)
	Водный транспорт: нет 1) 2)
	Воздушный транспорт: нет 1) 2)
	Иные транспортные средства:нет 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля федерального государственного служащего, который

представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
	Сбербанк 6991/0308, ул. Фрунзе 142	Maestro, рубли	10/2009 г.	зарплатная карта
	нет
	нет

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
	нет
	нет
	нет
	нет
	нет

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
	нет
	нет
	нет
	нет
	нет
	нет

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), _____________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие

в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной

стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в

иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
	нет
	нет
	нет

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
	нет
	нет
	нет

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись федерального государственного служащего)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.