VI. Классификация по скорости развития

Особенности гемостатической терапии на догоспитальном этапе требуют упрощения приведенной классификацию с выделением двух видов кровотече-ний – легкие и тяжелые. Поскольку при тяжелых кровотечениях необходимо парентеральное введение препаратов, а при легкой кровопотере можно ограни-читься применением местных гемостатических средств.

Критериями тяжести кровопотери на догоспитальном этапе являются час-тота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического артериального дав-ления (САД), степень нарушения сознания, приблизительная визуальная оценка объема кровопотери (табл.2).

Таблица 2. Классификация тяжести кровотечения на догоспитальном эта-пе.

Требованиями к гемостатическим средствам на СМП помимо удобства при транспортировке и хранения, являются высокая эффективность и безопас-ность. Только соблюдение этих принципов позволит уменьшить риск ослож-нений и количество повторных вызовов бригад СМП, сократить время госпита-лизации пострадавшего и приблизить начало оказания специализированной ме-дицинской помощи.

Какие же препараты могут использоваться врачом СМП при легком на-ружном кровотечении? Методом выбора в данной клинической ситуации явля-ется применение местных гемостатиков (табл.3).

Табл. 3. Классификация местных гемостатиков*

*Крылов Ю.Ф., Изюмов Е.Г., Гасанов М.Т., 1997, Hemopad Physicians Desk Reference. USA. 1993.

Препарат первой группы – адреналин – находит весьма ограниченное применение в качестве гемостатика и используется преимущественно в стома-тологической практике. Его кровоостанавливающие свойства связаны с воздей-ствием на а1 адренорецепторы, расположенные в стенке сосудов, активация их вызывает вазоконстрикцию, следствием чего является уменьшение кровопоте-ри. Недостатками всех препаратов этой группы являются кратковременность действия и невысокая специфическая активность (Харкевич Д.А., 1993).

Гораздо более мночисленная и разнообразная следующая группа гемоста-тических препаратов, базовым средством которых является коллаген. Коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез способствуют остановке кровотечения. Коллаген сти-мулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемо-статиком; он образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту при-менения (Абоянц Р.К., Истратов А.П. и соавт., 1998).
К сожалению, препараты коллагена не лишены ряда недостатков: из-за своей легкости частицы вымываются из раны. При соприкосновении с влажны-ми предметами специфические свойства в значительной степени ослабляются. Образовавшиеся сгустки плохо фиксируются к краям раны, препараты могут вызвать гиперрубцевание, обладают антигенной активностью, могут быть пере-носчиком вирусов гепатита и ВИЧ инфекции, имеют высокую стоимость (Camenzind E., Grosshols J. Am. 1994).

С 1883 года в медицине в качестве кровоостанавливающих средств ис-пользуются растительные вещества, и в частности, бурые водоросли с активным компонентом - альгиновой кислотой, выделенной Стенфордом. Альгинат адсор-бирует примерно в 20 раз больше воды, чем его собственная масса. Благодаря способности альгинатов образовывать гель на поверхности раны повязка с ней не склеивается, поэтому каждая замена повязки безболезненна и образовавшие-ся новые ткани не травмируются. (Савицкая Н.М., Фурманов Ю.А., 1989). Аль-гинаты содержат такие препараты как «Сорбосан», «Сорбалгон», «Колгитекс», «Колетекс-гем».

Большая группа препаратов на базе естественных факторов свертывающей системы включает гемостатики на основе тромбина (Тромбостат, Топинал, Тромбинар) и фибрина (фибриновый клей, Тиссель, Тиссукол). Еще в 1916 г. Harvey применил заплату из фибрина для остановки кровотечения из паренхи-матозных органов. В настоящее время используются преимущественно клеевые композиции на основе фибрина. К несомненным преимуществам препаратов на основе тромбина относятся отличные гемостатические свойства, они хорошо стерилизуются, полностью рассасываются в тканях организма, а к недостаткам – дорогое их производство, нередкое развитие анафилактических реакций, от-носительно небольшой срок хранения, что ограничивает более широкое их при-менение. Фибриновые клеи состоят из двух частей, которые необходимо сме-шивать перед употреблением, что не совсем удобно и существенно ограничива-ет их использование на скорой медицинской помощи.

Для остановки кровотечения широкое применение нашли не только пре-параты, стимулирующие фибринообразование, но и ингибиторы фибринолиза. К ним, в частности относят средства, содержащие эпсилонаминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту, апротинин. Так, например, салфетка Актив-текс АКФ, содержащая эпсилонаминокапроновую кислоту и фурагин, представ-ляет собой пропитанную специальным биосовместимым полимером и лекарст-венным веществом текстильную основу Аналогична по строению и по свойст-вам перевязочным средствам Активтекс АКФ салфетка Активтекс ФГем, одна-ко, она в качестве лекарственных агентов содержит феракрил и фурагин. Гемо-статическое действие этих салфеток обусловлено входящим в их состав ферак-рилом (Максимова К.Л., 2002).
Большая группа гемостатиков представлена комбинированными препара-тами. Комбинированные препараты могут содержать гемостатические препара-ты из первых четырех групп, либо используется комбинация из гемостатика и препарата другой группы, чаще всего антибиотика. Примером комбинированно-го препарата является отечественный гемостатик Тромбокол, состоящий из кол-лагеновой пластины с адсорбированными на ней высушенными тромбоцитами.

При тяжелых кровотечениях помимо местной терапии необходимо парен-теральное введение препаратов (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А., 2001).
Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности местных гемостатических препаратов – гемотекс, активтекс АКФ и активтекс Фгем производства отечественного предприятия «Альтекс плюс» в рамках пер-вого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования на станциях СМП 6 городов России – Ставрополь, Пятигорск, Ивантеевка, Желез-нодорожный, Тула и Буденновск.

Салфетка гемотекс содержит в качестве кровоостанавливающего агента биосовместимые органические соли железа, такие как глюконат и лактат желе-за. В основе гемостатического действия ионов двухвалентного железа лежат его вяжущие свойства, обеспечивающие частичную коагуляцию белков, экссудата, а также местное сужение сосудов. Это приводит к сокращению объема крови на пораженном участке и тем самым дает возможность находящимся в кровообра-щении тромбоцитам направиться к пораженным коллагеновым зонам. Это спо-собствует усилению агрегационной способности тромбоцитов и образованию рыхлого первичного тромба. Гемотекс состоит из двух слоев – первого - гемо-статического слоя (перфорированное трикотажное кругловязаное полотно с им-мобилизованными на нем солями двухвалентного железа) и второго – адсорби-рующего слоя - нетканого холстопрошивного хлопковискозного полотна (Бело-зерская Г.Г., 2003).

В исследовании приняли участие 258 человек, в том числе 189 мужчин и 69 женщин в возрасте от 14 до 96 лет. Средний возраст пациентов составил 39.9+18.2 лет.

Критериями включения в исследование были наличие наружных кровоте-чений и возраст более 14 лет.
Критериями исключения явились необходимость множественного введе-ния лекарственных средств, применение самим пациентом препаратов, влияю-щих на функцию гемостаза, непереносимость компонентов перевязочных средств.

Всех пациентов мы разделили на 2 группы.

В I группу вошли 18 постра-давших с тяжелыми наружными кровотечениями с кровопотерей более 500 мл и нарушением гемодинамики (ЧСС более 110 в 1 минуту, САД менее 80 мм.рт.ст.). В соответствии с используемой терапией мы выделили 3 подгруппы - А, Б, В.

Пациенты IА подгруппы получали гемотекс, IБ – активтекс АКФ, IВ – активтекс Фгем.

Кроме того, все пострадавшие I группы получали внутривенно капельно физиологический раствор хлорида натрия, и трем пациентам дополни-тельно вводился внутримышечно дицинон.

Пациенты всех трех подгрупп не различались по полу, возрасту и объему кровопотери (табл. 5).

Табл. 5. Характеристика пациентов I группы.

Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

Среди причин развития кровотечения преобладали бытовые травмы (5 человек, 28%), и ножевые ранения (6, 33%). Кроме того, были пациенты после автотравмы (3, 17%), производственной травмы (3, 17%) и у 1 пострадавшего было тяжелое носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.

Гемостатические свойства препаратов мы оценивали по времени кровотечения после применения кровоостанавливающих салфеток и по количеству пострадавших, у которых удалось остановить кровотечение на догоспитальном этапе (табл.6). В результате проведенного анализа оказалось, что при тяжелых наружных кровотечениях наиболее выраженными кровоостанавливающими свойствами обладал новый препарат гемотекс. При его использовании среднее время кровотечения составило 2.2+1.1 мин., кровотечение удалось остановить у всех пациентов. При применении салфеток активтекс АКФ среднее время кровотечения – 5.5+0.7 мин., кровотечение было остановлено у 2 из 3 пострадавших (33%). Гемостатическую терапию препаратом активтекс Фгем при тяжелых наружных кровотечениях следует признать нерациональной, поскольку у всех пациентов IВ группы кровотечение продолжалось до момента госпитализации в стационар.

Кроме того, следует отметить, что добавление к проводимой терапии дицинона не приводило ни к сокращению времени кровотечения, ни к увеличению доли пострадавших с остановленным на догоспитальном этапе кровотечением.

Табл. 6. Эффективость гемостатической терапии тяжелых кровотечений.

Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

II группу составили 240 пациентов с легкими наружными кровотечениями без нарушения гемодинамики (ЧСС менее 110 в 1 минуту, САД более 80 мм.рт.ст.) и кровопотерей, не превышающей 500 мл при визуальной оценке. Это были пациенты в возрасте от 14 до 96 лет, разделенные на 6 подгрупп:

II А – применялся только гемотекс;

II Б – применялся гемотекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)

II В – применялся только активтекс АКФ

II Г – применялся активтекс и дополнительная терапия (раствор хлори-да кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)

II Д – применялся только активтекс Фгем

II Е – применялся активтекс Фгем и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)

Подгруппы не отличались между собой по полу, возрасту, объему крово-потери (табл. 7).

Табл. 7. Характеристика пациентов II группы.

Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

Среди пострадавших были пациенты после автотравмы (22 человека, 9.3%), ножевых ранений (17, 7.1%), производственных травм (23, 9.7%), быто-вых повреждений (135, 56.4%), ранений (31, 12.9%), а также пациенты с носо-выми кровотечениями (11, 4.6%).

При анализе эффективности проводимой гемостатической терапии наруж-ных кровотечений оказалось, что по времени кровотечения наиболее эффектив-ной оказалась монотерапия препаратом гемотекс.

Причем добавление к терапии дицинона, викасола, раствора хлорида кальция не только не способствовало ус-корению остановке кровотечения, но и статистически высокодостоверно приво-дило к увеличению времени кровотечения (табл. 8).

Табл. 8. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (время кровотечения).

Р1-статистические различия между IIА и IIБ группами

Р2-статистические различия между IIА и IIВ группами

Р3 -статистические различия между IIВ и IIГ группами

Р4 -статистические различия между IIВ и IIД группами

Р5-статистические различия между IIД и IIЕ группами

Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат может быть связан с тем, что применение дополнительной парентеральной терапии требовало опре-деленного времени, что приводило к отсроченному использованию гемотекса и, как следствие – увеличению времени кровотечения.

Салфетки гемотекс намного быстрее останавливали кровотечение по сравнению с препаратами активтекс АКФ и активтекс Фгем, комбинация препаратов активтекс с викасолом, дици-ноном, раствором хлорида кальция не была эффективнее монотерапии салфет-ками активтекс. При анализе доли пострадавших, у которых кровотечение было остановлено на догоспитальном этапе, не было выявлено статистически значи-мых отличий между подгруппами (табл. 9).

Табл. 9. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (до-ля пациентов с остановленным кровотечением).

Н - различия между группами статистически незначимы (р>0.05).

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Из трех изученных препаратов на догоспитальном этапе салфетка гемотекс обладает наиболее выраженными гемостатическими свойствами и может применяться при легких и тяжелых капиллярных, паренхиматозных и сме-шанных наружных кровотечениях.

2. Салфетки активтекс Фгем проявляют менее выраженные кровоостанавли-вающие свойства, малоэффективны при тяжелых наружных кровотечениях, а при легких – достаточно надежно останавливают кровотечение. Однако, время кровотечения при их применении значимо выше, по сравнению с те-рапией препаратом гемотекс.

3. Включение в схемы гемостатической терапии наружных кровотечений вика-сола, дицинона, раствора хлорида кальция следует признать нерациональ-ным, так, как такая комбинированная терапия лишь приводит к увеличению времени кровотечения и отсрочке госпитализации.

4. Местное использование препаратов гемотекса и активтекса при легких на-ружных кровотечений и комбинация их с парентеральным введением фи-зиологического раствора хлорида натрия при тяжелой кровопотере являются безопасными способами гемостатической терапии.