Оборотная сторона

ФОРМА

Уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

В

(наименование территориального органа

ФМС России или его структурного подразделения)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

Я, ________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, номер, дата и орган выдачи паспорта гражданина

___________________________________________________________________________________________________________________________,

Российской Федерации или иного документа, удостоверяющий личность, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места ___________________________________________________________________________________________________________________________пребывания, в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)

будучи законным представителем ____________________________________________________________

фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения

___________________________________________________________________________________________________________________________,ребенка либо лица ограниченного в дееспособности)

сообщаю о нем следующие сведения:

1) место жительства _________________________________________________________________­­­­­­___________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания,

_____________________________________________________________________________________________________________;

в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет, предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 г. № 444 «О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации»_____________________________________________________

(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)

_____________________________________________________________________________________________________________;

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве[1]__________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________;

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения) _____________________________________________________________________________________________.

Отрывная часть бланка уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

__________________________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии),

__________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина

________________________________________________

Российской Федерации или иного документа,

________________________________________________

удостоверяющего личность, кем выдан)

________________________________________________,

будучи законным представителем ___________________

(фамилия, имя (имена),

_______________________________________________, отчество (при наличии) ребенка либо лица ограниченного в дееспособности)

подал (а) в ________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________

или его структурного подразделения)

уведомление о наличии у него иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица территориального органа

ФМС России или структурного подразделения или работника организации _________________________________________________________________.федеральной почтовой связи)

«		»				г.
	(отметка органа, принявшего уведомление)			(подпись должностного лица, принявшего уведомление)

Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, документа подтверждающего права законного представителя², а также документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления, на ___ л.

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

(подпись законного представителя)		(инициалы, фамилия законного представителя)

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

.

территориального органа ФМС России или его структурного подразделения или работника организации федеральной почтовой связи)

«		»				г.
		(подпись должностного лица, принявшего уведомление)

(отметка органа, принявшего уведомление)

Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве получил __________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

____________________________________________________________________________________________.

законного представителя)

«		»				г.
							(подпись законного представителя)

___________________________________________________________________________________

² Свидетельство о рождении ребенка либо акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя.

[1] В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.