СПб, ул. Сестрорецкая, д. 8

ИНН 7814623261 КПП 781401001

Р/с 40702810500010000408

ООО КБ "Финансовый капитал"

К/с 30101810700000000741

БИК 044030741

Тел. 430-40-78, 430-19-78

_____________________________________

Лалаев В.Г.

«_____» ___________________ 201____ г.

ЗАКАЗЧИК:

ФИО: __ _________________________________________

_________________________________________________

Паспорт: серия ________ № __________

Когда выдан: ______«____» _________ _______г.

Кем выдан: _____________________________ __________

Адрес: _______________________ _ __________________

___________________________________________ Тел.____________

_____________________________________

(подпись)

«____» ___________________ 201_____ г.