Общие данные

ПОЛИС «ЛИЧНАЯ ЗАЩИТА»

Страхование от несчастных случаев

Заполнить пропуски и отметить нужное знаком	Категория полиса	взрослый детский	Валюта договора страхования (Полиса)	российские рубли евро
ПОЛИС ЛН1 № 59839 Дата оформления «12» марта 20 14 г. Срок действия полиса с «13» марта 20 14 г. по «12» марта 20 15 г. Настоящий полис вступает в силу с момента оплаты страховой премии или первого его взноса, но не ранее 00 часов дня, указанного как дата начала срока его действия

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Страхователь ______ Волкова Нелли Ивановна____________________________________ Ф.И.О. (для физ.лиц)/Наименование организации (для юр.лиц) Индекс 140410 Адрес г. Коломна, ул. Зеленая, д. 23, кв. 115__________________________ Область, (край, округ, район), город, улица, дом, корпус, квартира

Гос.рег. №

ИНН 274937461993 E-mail Nelly123Vol@mail.ru

Дата рождения

Пол:

муж

жен

Паспорт 46 11 745321 ОУФМС России по Московской области в городе Коломна Тел. 8 (985) 44-139-78 Серия, номер, кем выдан

Агент/представитель страховщика Чичкова Наталия Олеговна

ОБЩАЯ СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ 8 640 рублей (Восемь тысяч шестьсот сорок)

ПОРЯДОК УПЛАТЫ единовременно до начала срока действия настоящего полиса СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ в рассрочку Скидки и надбавки_____________________________________________________________ С указанием основания

Застрахованный: Волкова Нелли Ивановна________________________________________

Индекс 140410 Адрес г. Коломна, ул. Зеленая, д. 23, кв. 115__________________________

Дата рождения

ИНН 274937461993 E-mail Nelly123Vol@mail.ru

Пол муж жен Паспорт/Свидетельство о рождении 46 11 745321

Серия, номер

Род деятельности Студентка колледжа

профессия

СТРАХОВЫЕ РИСКИ	СТРАХОВАЯ СУММА
Смерть	720 000 руб.
Инвалидность	720 000 руб.
Временное нарушение здоровье. Франшиза 15 дней нет