2015-07-03
387ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В _ 3 _ ДИВИЗИОНЕ
ЧЕМПИОНАТА (ПЕРВЕНСТВА)
ЛЮБИТЕЛЬСКОЙ ФУТБОЛЬНОЙ ЛИГИ ЩЁЛКОВА
____________________________________________________________________________
| Название команды | ЛФК «Регион» | |
| Капитан команды | Орлов Александр Александрович | |
| Телефон капитана | 8(916)777-49-10 | |
| Заместитель капитана | Репкин Михаил Викторович | |
| Телефон заместителя | 8(926)230-56-77 | |
| Цвет формы (основной\резервный) | Синий/салатовый | |
| Судья от команды (1) | Панин Дмитрий Евгеньевич | |
| Телефон судьи (1) | 8(926)600-05-12 | |
| Судья от команды (2) | Репкин Михаил Викторович | |
| Телефон судьи (2) | 8(926)230-56-77 | |
| Эмблема команды | 
|
Я, Капитан ___ ЛФК «Регион» ___ _ Орлов Александр Александрович _ ознакомлен с Основным положением ЛФЛЩ, Дисциплинарным кодексом, Правилами игры в футбол 8*8 и прочими нормативными актами Лиги Любительского Футбола Щелкова. Я ответственен за здоровье своих игроков и их корректное поведение на поле. Прошу включить мою команду на участие в чемпионате согласно данной заявке.
Состав команды с информацией о ее игроках представлен в приложении на 4-х листах.
Игроки команды, подписывая данную заявку подтверждают статус своего капитана.
_________________
«» ___________ 2013
Приложение к Заявке
Лист 1
Состав команды ___ ЛФК «Регион» ___
| № | Игрок | Виза врача (подпись) | Фотография |
| 1 | Фамилия и имя - Сахаров Валерий Амплуа - вратарь Год рождения - 10.11.1977 | 
| |
| 2 | Фамилия и имя - Петров Максим Амплуа - вратарь Год рождения - 23.08.1980 | 
| |
| 3 | Фамилия и имя - Петров Сергей Амплуа - защитник Год рождения - 20.03.1977 | 
| |
| 4 | Фамилия и имя - Симонов Александр Амплуа - защитник Год рождения - 09.05.1978 | 
| |
| 5 | Фамилия и имя - Бычков Владимир Амплуа - защитник Год рождения - 02.07.1975 | 
|
Капитан команды _________ _______ Орлов А. А. _______
Подпись ФИО
Приложение к Заявке
Лист 2
Состав команды ___ ЛФК «Регион» ___
| № | Игрок | Виза врача (подпись) | Фотография |
| 6 | Фамилия и имя - Проничев Сергей Амплуа - защитник Год рождения - 20.05.1966 | 
| |
| 7 | Фамилия и имя - Михеев Евгений Амплуа - защитник Год рождения - 11.06.1974 | 
| |
| 8 | Фамилия и имя - Репкин Михаил Амплуа - полузащитник Год рождения - 25.09.1987 | 
| |
| 9 | Фамилия и имя - Панин Дмитрий Амплуа - нападающий Год рождения - 04.12.1970 | 
| |
| 10 | Фамилия и имя - Орлов Александр Амплуа - полузащитник Год рождения - 30.07.1983 | 
|
Капитан команды _________ _______ Орлов А. А. _______
Подпись ФИО
Приложение к Заявке
Лист 3
Состав команды ___ ЛФК «Регион» ___
| № | Игрок | Виза врача (подпись) | Фотография |
| 11 | Фамилия и имя - Голубев Роман Амплуа - нападающий Год рождения - 30.10.1980 | 
| |
| 12 | Фамилия и имя - Сердюк Юрий Амплуа - полузащитник Год рождения - 10.07.1985 | 
| |
| 13 | Фамилия и имя – Прудников Денис Амплуа - полузащитник Год рождения - 09.05.1986 | 
| |
| 14 | Фамилия и имя – Желдаков Сергей Амплуа - полузащитник Год рождения - 06.09.1979 | 
| |
| 15 | Фамилия и имя – Черешнев Евгений Амплуа - нападающий Год рождения - 06.02.1983 | 
|
Капитан команды _________ _______ Орлов А. А. _______
Подпись ФИО
Приложение к Заявке
Лист 4
Состав команды ___ ЛФК «Регион» ___
| № | Игрок | Виза врача (подпись) | Фотография |
| 16 | Фамилия и имя – Сердюк Александр Амплуа - полузащитник Год рождения - 27.02.1989 | 
| |
| 17 | Фамилия и имя – Косульников Илья Амплуа - защитник Год рождения - 30.12.1986 | 
| |
| 18 | Фамилия и имя – Чернов Александр Амплуа - полузащитник Год рождения - 05.01.1991 | 
| |
| 19 | Фамилия и имя – Карасев Андрей Амплуа - нападающий Год рождения – 07.10.1984 | 
| |
| 20 | Фамилия и имя – Амплуа - Год рождения - |
Капитан команды _________ _______ Орлов А. А. _______
Подпись ФИО
