Узловые аритмии

Эти аритмии гораздо чаще встречаются при заднем инфаркте миокарда, так как в 90— 95% случаев такой локализации инфаркта налицо окклюзия правой коронарной артерии, снабжающей кровью атриовентрикулярную проводниковую систему.

Узловые экстрасистолы. По частоте и клиническому значению узловые экстрасистолы сходны с предсердными экстрасистолами. Частые узловые систолы могут предшествовать появлению узловой тахикардии, вследствие чего, обычно, для их лечения применяется хинидин.

Узловая тахикардия. Пароксизмальная узловая тахикардия встречается редко — в 1—2% случаев свежего инфаркта миокарда. Она характеризуется частотой 150—220 в минуту, внезапным началом и концом. Появление ее связано прежде всего с повышенным выделением катехоламинов и других метаболических факторов. Пароксизмальная узло­вая тахикардия вызывает значительные нарушения гемодинаики. Этим обусловливается необходимость ее быстрого купирования внутривенным введением наперстянки. Для ле­чения больных, неподдающихся медикаментозной терапии, как и больных с тяжелыми нарушениями гемодинамики, необходимо проводить электроимпульсное лечение и, как исключение, подавляющую электрокардиостимуляцию. Непароксизмальная узловая тахикардия встречается чаще ее пароксизмальной формы. Она характеризуется частотой узловых импульсов от 70 до 150 в минуту, появляется постепенно и не имеет резкого окон­чания. Наблюдается чаще при заднем инфаркте миокарда, чем при переднем. Такая та­хикардия нередко появляется при обширном инфаркте миокарда, сочетающемся с прог­рессировавшей левожелудочковой слабостью или с кардиогенным шоком, чем обусловливает­ся высокая смертность. Узловая тахикардия может сопровождаться атриовентрикулярной диссоциацией, т.е. независимый предсердный и узловой ритм или диссоциация может от­сутствовать, и тогда узловые импульсы могут регулировать деятельность как предсердий, так и желудочков. В одной части случаев узловая непароксизмальная тахикардия появля­ется в результате интоксикации препаратами наперстянки. Непароксизмальная узловая тахикардия, не являющаяся выражением интоксикации препаратами наперстянки, подле­жит лечению наперстянкой, хинидином, прокаинамидом или дифенилгидантоином. Не редко она устойчива к медикаментозному лечению и тогда подлежит лечению электроим­пульсами или подавляющей электростимуляцией. Когда узловая тахикардия вызвана ин­токсикацией препаратами наперстянки, сначала отменяют эти препараты, затем приме­няют калия хлорид, дифенилгидантоин и лидокаин.

Узловой замещающий ритм. Он появляется при синусовой брадикардии высокой сте­пени, синоаурикулярной блокаде и отказе синусового узла, как и в некоторых случаях полной атриовентрикулярной блокады. Узловой замещающий ритм гораздо чаще встре­чается при заднем инфаркте, чем при переднем. Длительное сохранение узлового ритма в сочетании с атриовентрикулярной диссоциацией, или без нее, предрасполагает к разви­тию эктопической активности желудочков и приводит к неблагоприятному воздействию на функцию левого желудочка. Ввиду этого необходимо проводить лечение атропином, отменить наперстянку и морфин. В некоторых случаях с брадикардией высокой степени и гемодинамическими нарушениями можно думать о применении временной электростиму­ляции сердца.