участника городского этапа областного конкурса

«Доброволец года» в 2013 году

ФИО участника _________________________________________

№ п/п	Наименование раздела	Информация
1.	Наименование проекта
2.	Актуальность проекта
3.	Цели и задачи проекта
4.	Количество участников проекта – волонтеров
5.	Количество благополучателей проекта (аудитория проекта)
6.	План реализации проекта
7.	Достигнутые результаты
8.	Ресурсное обеспечение проекта (объем средств, другие виды помощи)
9.	Ожидаемые результаты проекта (в случае продолжения его реализации)
10.	Дополнительные сведения
11.	Контактные данные руководителя проекта (ФИО, телефон, email)

Приложение №3

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Участника городского этапа областного конкурса «Доброволец года» в 2013 году

1.	Фамилия, имя, отчество, место работы (или учебы) субъекта персональных данных	Я, _________________________________________________________________, (фамилия) (имя) (отчество) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (место работы (или учебы)
даю свое согласие своей волей и в своем интересе на обработку с учетом требований Федерального закона от 27.07. 2006 № 152-ФЗ “О персональных данных” моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от третьих лиц) Оператору: Комитету по молодежной политике Ростовской области
2.	Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку персональных данных	Комитет по молодежной политике Ростовской области
с целью:
3.	Цель обработки персональных данных	Составление списков участников конкурса, размещение информации об участниках и победителях в СМИ, включение предоставленной мною информации в сборник «100 технологий добра Ростовской области»
в объеме:
4.	Перечень обрабатываемых персональных данных	Фамилия, Имя, Отчество, Субъект Федерации, Город (населенный пункт), паспортные данные, полное название места работы, должность на основной работе с указанием всех подразделений места работы, статус, ученая степень, год получения, дата рождения, год начала обучения и год окончания вуза, специальность, научное направление, научная специальность, монографии, научные работы, учебники, учебные пособия, премии, дипломы, медали, почетные грамоты иные награды различного уровня, звания, ордены почетные грамоты и благодарности, гранты, патенты на изобретения, инновационные проекты, спортивные достижения. контактная информация: e-mail, телефон (с кодом города) и др.
для совершения:
5.	Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие	действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 5 целей, включая: сбор, систематизацию, накопление, учет, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.
с использованием:
6.	Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных	Как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации.
7.	Срок, течение которого действует согласие	Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме, или 21 год с момента подписания согласия.
8.	Отзыв согласия на обработку персональных данных по инициативе субъекта персональных данных	В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие на обработку персональных данных отзывается моим письменным заявлением.
9.	Дата и подпись субъекта персональных данных	__ ___ 20__ года ________________________________ ___________ (фамилия, инициалы) (подпись)

Приложение №4

Заявка

Место для фотографии

на участие в городском этапе областного конкурса

«Доброволец года» в 2013 году

	Номинация конкурса	Добровольческий поступок года
	Ф.И.О.
	Дата рождения
	Место жительства (фактическое)
	Образование (среднее, высшее, среднее специальное, неоконченное высшее)
	Наименование учебного заведения, сроки окончания, специальность
	Описание волонтерского поступка (что было сделано, для кого, по какой причине, с какой целью и т.п.)
	Награды, благодарности, отзывы, связанные с совершением поступка
	Ссылки на публикации в СМИ (в том числе на Интернет-ресурсах, в социальных сетях) о совершенном поступке
	Общественная деятельность (наименование организации, должность, функции в организации)
	Участие в региональных проектах (Молодежная команда Губернатора, Академия молодого гражданина, форум «Ростов 2010, 2011» и др.)
	Количество часов, отработанных в качестве волонтера (согласно записям в личной книжке волонтера)
	Контактный номер телефона (рабочий, сотовый), e-mail