2015-07-04
169
ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАНТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПРОЕКТОВ (ПРОГРАММ)
Регистрационный N____________
Дата приема__________________
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
| Наименование организации-заявителя | Частное учреждение Институт творчества Центр когнитивных технологий | Укажите полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы |
| Краткое наименование организации | Институт творчества | Укажите краткое наименование организации в соответствии с Уставом |
| Юридический адрес | 443010, г.Самара, набережная реки Волги, Красноармейский спуск, б/н | Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, № дома, №офиса |
| Фактический адрес | 443010, г.Самара, ул.Фрунзе, дом 147, кВ. 3. | Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город, улица, № дома, №офиса |
| Руководитель организации | Сорокин Роман Александрович, директор, 89272607406, romansor@bk.ru | Укажите ФИО полностью, должность, контактный телефон, (рабочий, мобильный) e-mail |
| Дата регистрации в качестве юридического лица | 26.05.2009 года | Укажите дату регистрации организации в качестве юридического лица |
| ОГРН | Укажите основной государственный регистрационный номер | |
| ИНН | 6315946699, КПП 631501001 | Укажите идентификационный номер налогоплательщика |
| Сайт в сети «Интернет» | Укажите адрес вашей организации в сети «Интернет» | |
| Полные банковские реквизиты расчетного счета | Расчетный счет № 40703810000100000843 в Самарском филиале ОАО Банк «Зенит». Корреспондентский субсчет в отделении по Самарской области Волго-вятского главного управления ЦБ РФ №30101810200000000872, БИК 043601872. | Укажите банковские реквизиты организации в целях перечисления средств Гранта из бюджета городского округа Самара |
РЕЗЮМЕ ПРОЕКТА
| Название проекта | Дом выходного дня | Укажите полное наименование социального проекта |
| Направление деятельности в рамках проекта | -социальная поддержка и защита граждан;-развитие городского патриотизма и укрепление нравственной культуры горожан;-улучшение качества городской среды; | Направление деятельности в рамках проекта согласно п. 4 Порядка предоставления грантов в форме субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям не являющимся казенными учреждениями на реализацию социально значимых проектов |
| Срок реализации проекта | Март 2015 года - октябрь 2015 года. | Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения проекта |
| Объем запрашиваемых средств, руб. | 250000 рублей | Укажите сумму гранта в рублях |
| Собственные средства организации, руб. | 77000 рублей. | Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного проекта в рублях |
| Доля собственных средств в общем объеме гранта, % | 30,8% | Укажите долю собственных средств в общем объеме средств в процентах |
| География реализации проекта | Ленинский, Самарский, Железнодорожный районы г. Самара. | Укажите место, (район), где предполагается реализация социального проекта |
| Количество благополучателей проекта, организаций/человек | Более 700 человек из них: 70 детей, находящихся в ТЖС, 30 семей нуждающихся в социальной помощи. | Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации проекта |
| Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации проекта | Специалисты необходимые для реализации проекта имеются полностью. | Охарактеризуйте наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации проекта |
| Наличие материально-технических ресурсов для реализации проекта | Помещение – Дом выходного дня отсутствует. Финансовые ресурсы отсутствуют. Программы проекта имеются полностью, требуется частичная доработка. | Охарактеризуйте наличие материально-технических ресурсов, необходимых для реализации проекта (отсутствует /имеется частично/имеется полностью) |
| Руководитель проекта | Сорокин Роман Александрович, директор НКО Институт творчества, тел. 3337637; 89272607406, romansor@bk.ru | Укажите ФИО полностью, должность, контактный телефон рабочий, мобильный, e-mail. |
Руководитель проекта ________________________Сорокин Р.А.
Подпись
Руководитель организации ___________________ Сорокин Р.А.
Подпись МП
