Объективное исследование

Паспортная часть

Ф.И.О.: Денисенко Александр Михайлович

Возраст: 17.11.1949 г. (63 года).

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Образование: среднее

Профессия, место работы, должность: пенсионер

Домашний адрес: г. Гомель, ул.60лет СССР, д.12, к.3 кв.44

Дата госпитализации: 14.05.2013 г. в 20.10.

Даты выписки: 29.05.2013 г.

Диагноз направившего учреждения: повторный инфаркт головного мозга.

Диагноз при поступлении: повторный атеротромботический инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне от 14.05.13 с умеренным гемипарезом слева. Острый период.

Диагноз при выписке: повторный атеротромботический инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне от 14.05.13 с умеренным гемипарезом слева. Острый период.

Жалобы пациента

На момент поступления пациент предъявлял жалобы на головную боль, на слабость и онемение в левых конечностях, на ограничение активных движений в левых конечностях, на общую слабость.

Анамнез болезни

Пациент считает себя больным с ноября 2012 года, когда впервые перенес инфаркт головного мозга. Лечился стационарно. Был выписан с легким левосторонним гемипарезом. 14.05.2013 г. почувствовал головную боль выраженной интенсивности, появилась слабость в верхних и нижних конечностях слева. Сын вызвал с/п, которой пациент и был доставлен в отделение с жалобами на слабость, онемение и ограничение активных движений в левых конечностях, на головную боль, на общую слабость.

Анамнез жизни

Родился 17.11.1949 г. в городе Гомель, доношенным ребенком в благополучной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Бытовые условия в детстве были удовлетворительными. После окончания школы поступил в профессионально-технический колледж. Работал электриком. В настоящее время находится на пенсии. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, умеренно калорийное. Личную гигиену соблюдает. Семейное положение - женат, имеет одного ребенка. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания в детстве. Болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Травмы и операции отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит, не пьет.

Объективное исследование

-состояние средней тяжести;

-температура тела 36,7ºC;

-сознание ясное;

-положение пассивное;

-телосложение нормостеническое;

-кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, сыпи, ссадин, гематом, кровоподтеков нет;

-подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, изменения волос нет, лимфатические узлы визуально и пальпаторно не определяются;

-форма черепа, конфигурация и размер без особенностей;

-ограничения движения позвоночника нет, болезненности при пальпации паравертебральных точек нет, венозного рисунка в ромбе Михаэльса не выявлено;

-сердечно-сосудистая система: границы сердца без изменений, тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту; пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на лучевой артерии на обеих руках, частота пульса 80 ударов в минуту, дефицита нет; артериальное давление 160/90 мм рт. ст., одинаковое на обеих руках;

-дыхательная систем: дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет; частота дыхательных движений 14 в минуту; тип дыхания грудной, дыхание глубокое ритмичное, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, одышки нет; экскурсия грудной клетки- 9 см; грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, надключичные и подключичные ямки выражены слабо, одинаково с обеих сторон; при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками легких слышен ясный легочной звук; при аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет; бронхофония выслушивается одинаково на симметричных участках грудной клетки;

-эндокринная система: щитовидная железа пальпаторно и визуально не определяется, сосудистый шум над щитовидной железой отсутствует;

-система пищеварения: при осмотре полости рта язык влажный, нормальной величины, налёта нет, сосочковый слой выражен хорошо; десны розового цвета, без патологических изменений; живот в размерах не увеличен, обычной конфигурации, симметричный; передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания; пупок втянут; живот при пальпации мягкий безболезненный; над желудком и над кишечником определяется тимпанический звук; при пальпации - печень не выступает из под нижнего края правой рёберной дуги; поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются; стул оформленный физиологичный;

-мочеполовая система: выбуханий, гиперемии кожи в поясничной области нет; почки не пальпируются; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; пальпация мочеточниковых точек безболезненна; в области проекции мочевого пузыря – притупленный перкуторный звук; мочеиспускание безболезненное, свободное, 4-6 раз в сутки.