Тактика лікування геморрагічного та травматичного шоків

Догоспітальний етап

Частково переглянута тактика інфузійно-трансфузійної терапії на догоспітальному етапі. При не зупиненій кровотечі, масивна інфузійна терапія, підвищення А/Т може приводити до посилення кровотечі і погіршення прогнозу

• Адекватна свідомість, достатній діурез (більше 30 мл/год.), відсутність вираженої тахікардії та гіпервентиляції, стабільний А/Т (систолічний не нижче 80 мм.рт.ст. у нормотоніків) – ознаки адекватного газообміну, коли хворого треба залишити в спокої в прямому і переносному значенні. Працюючі м'язи потребують в 20 разів більшого кровоплину, ніж м'язи в стані спокою.

Загальні принципи лікування

• В основі лікування будь-якого гіповолемічного шоку лежить інфузійна терапія, тобто поповнення ОЦК, яке має переваги перед введенням вазопресорів.
• При лікуванні хворих з будь якими шоками необхідно дотримуватися принципу “трьох катетерів” – катетер в вену, кисневі назальні катетери, або киснева маска, катетер в сечовий міхур. Доцільним є також введення назогастрального зонду.

При шоку необхідно, в першу чергу, виявити конкретну причину важкості стану і проводити необхідне лікування разом з відповідними спеціалістами. Невідкладні хірургічні втручання, зокрема зупинку кровотечі, дренування напруженого пневмотораксу, ліквідацію тампонади серця проводять негайно, на фоні інтенсивної терапії

• При плануванні лікування необхідно вирішити наступні питання:

v куди,

v що,

v в якій кількості

v і в якій послідовності вводити в судинне русло.

Шляхи введення медикаментів

• Підшкірне та в/м введення на фоні шоку застосовуватися не повинно.
• В/в введення залишається основним шляхом інфузійної терапії. При інфузії, швидкість введення визначається найвужчим місцем комплексу в/в система, катетер, судина. Діаметр вени завжди більший, ніж діаметр катетера, тому швидкість інфузії мало залежить від калібру вени, а залежить від розміру катетера.

Класифікація плазмозамінників

• Кристалоїдні плазмозамінники – препарати з низькою молекулярною масою, які швидко покидають судинне русло і переходять в інтерстиціальний простір. В судинному руслі залишається 1/3-1/4 введеного об'єму. До них відносяться: ізотонічний розчин натрію хлориду, р-н Рінгера, Рінгер-лактату, Трисіль, Реосорбілакт і т.д.

• Колоїдні плазмозамінники – розчини з високою молекулярною масою, які тривалий час утримуються в просвіті судин і, тим самим, підтримують ОЦК. До них відносяться:

Ø Похідні декстранів – Поліглюкін, Реополіглюкін.

Ø Похідні желатини – Гелофузин.

Ø Похідні гідроксиетилкрохмалів (основна група) – Рефортан, Стабізол, Гекодез, Рефордез, Гестар, Венофундин і т. д.

• Плазмозамінники з функцією переносу кисню – перфторан.

Починаємо інфузію, або з розчинів кристалоїдів, або колоїдів і кристалоїдів одночасно. Якщо швидка інфузія в об'ємі 800-1200 мл не приводить до підвищення А/Т, доцільно на фоні інфузійної терапії почати введення симпатоміметиків: дофаміну в середніх дозах, норадреналіну, мезатону.

• Темп інфузії залежить від важкості шоку та показників гемодинаміки. Важкий шок вимагає швидкості інфузії 200-250 мл/хв. до моменту підвищення А/Т, після чого темп інфузії знижують під контролем А/Т, ЦВТ, ЧСС, діурезу.
• Для забезпечення такої швидкості інфузії необхідна катетеризація 2-3-х вен.
• Трансфузію крові, а, особливо, еритроцитарної маси доцільно почати тільки після повноцінного відновлення ОЦК та мікроциркуляції, інакше вона просто не зможе виконати свою функцію. Гемотрансфузії можуть бути замінені, або доповнені інфузією перфторану.
• При терапії травматичного шоку не слід забувати про необхідність адекватної іммобілізації та повноцінного знеболення. Знеболення проводиться наркотичними, ненаркотичними анальгетиками, кетаміном, застосовуються різні види місцевої анестезії.

Введення наркотичних анальгетикі протипоказано у пацієнтів з ЧМТ та

при підозрі на травму органів черевної порожнини.