Глава 13. Афазия

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опу­холи, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тром­боэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и че­репно-мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у под­ростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается мо­торная афазия.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-моз­говой травмы, опухолевого образования или осложнения пос­ле инфекционной болезни.

Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий мозго­вых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, распо­ложение очага поражения при кровоизлиянии в подкорко­вых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восста­новление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой Деятельности, при левшестве. Реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функ­ции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.

В основе любой фонемы афазии лежит та или иная пер­вично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апрак-сии артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к спе­цифическому системному нарушению понимания речи, пись­ма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.). Боль­шой вклад в понимание нарушения речи при афазии внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролинг-вистикой.

В 1861 г. французский врач П. Брока продемонстрировал мозг больного афазией с обширным размягчением в области левой средней мозговой артерии, захватывающим задние от­делы третьей лобной извилины. Брока считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных отделах мозга. В 1874 г. Вернике описал 10 больных с пора­жением височных отделов коры головного мозга слева с на­рушением понимания речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи, письма и чтения. Это дало ему основание связать развитие сенсорной афазии с локализацией патологи­ческого очага в задней трети верхней височной извилины.

Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений: «локализационистов» и «антило-кализационистов». Дискуссия длилась в течение пятидесяти лет. Первые привязывали сложные психические функции к определенным участкам мозга (Лихтгейм, 1855; Либманн, 1905). Они стояли на прогрессивных позициях. Однако среди «локализационистов» были и парадоксальные узколокализа-ционистские направления. Так, Клейст локализовал не толь­ко целые функции — счет, письмо, чтение — в отдельных об­ластях мозга, но и «личное и общественное Я», «любовь к Родине» и т. п. Несомненно, что ранние работы Клейста и других узких «локализационистов» породили бурные выступ­ления «антилокализационистов», ряд которых также выска­зывал рациональные возражения. Но среди них, в свою оче­редь, были и ортодоксальные взгляды, например, П. Мари считал больных с афазией дементными, душевнобольными-Крупнейший афазиолог Гольдштейн считал, что нарушения сложных функций нельзя соотносить с отдельными участка­ми коры и что мозг человека работает как единое целое. Он

связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного мозга с изменениями интеллектуаль­ной деятельности, с поражением глубинных «инстинктов», с яарушением «абстрактной установки» и «категориального поведения».

Особый вклад в понимание сложных психических функ­ций был внесен Джексоном, который еще в 1863 г. показал, что каждая функция имеет сложную «вертикальную» орга­низацию, и утверждал, что можно локализовать симптом, но нельзя локализовать функцию, так как она имеет сложное иерархическое строение'от низшего звена к высшему.

Проводились специальные исследования частных прояв­лений нарушений высших психических функций, например, различных видов апраксии, в том числе апраксии артикуля­ционного аппарата (Либманн), аграмматизма (А. Пик); нару­шению сложных форм речевой деятельности (пониманию сложных логико-грамматических оборотов), проявляющему­ся при семантической афазии, посвящены труды X. Хэда.

В России изучению проблем локализации высших психи­ческих функций предшествовал выход монографии И. М. Се­ченова «Рефлексы головного мозга», которая оказала большое влияние на работы В. М. Тарковского, Н. Д. Родосского, С. И. Давиденкова, М. И. Аствацатурова, М. Б. Кроля и других

русских ученых.

Существуют различные классификации афазий: классичес­кая, неврологическая классификация Вернике—Лихтгейма, лингвистические классификации X. Хэда и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психо­логической, физиологической и Лингвистической наук, харак­терный для того или иного исторического периода развития Учения о речи. В настоящее время общепринятой является Нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия.

Нейропсихологический подход к организации высших кор­ковых функций А. Р. Лурия является продолжением нейро­физиологических открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна и П. К. Анохина о системной организации функций и «об­ратной афферентации», а также нейропсихологических и пси­хологических взглядов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева и Других психологов. В 1947 г. А. Р. Лурия формулирует прин­цип системного строения и динамической, поэтапной локали­зации высших корковых функций. Им разработаны методы изучения нарушений психической деятельности, различных познавательных процессов человека. Нейропсихологическая

методика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возникающие при поражении тех или иных струк­тур мозга. Применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии но и диагностировать место поражения головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализа­ция речевой деятельности.

В основу современной нейропсихологии и нейролингвисти-ки легло учение о роли внутренней речи и мышления. У исто­ков психолингвистики стоят имена Ф. де Сосюра и И. А. Бо-дуэна де Куртенэ, положивших начало дифференциации понятий «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтаг­матические» отношения, «статика» языка и «динамика» речи.

Под парадигматическими единицами речи подразумевают­ся все признаки языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные словосочетания, т. е. то, что характеризует тот или иной язык. Каждая парадигма, например, фонема, имеет определенное число признаков, при замене которых меняется смысловое качество фонемы, поэто­му парадигматические признаки характеризуются принципом взаимозаменяемости «или» — «или»: или ротовой, или носо­вой, или губной, или язычный, или звонкий, или глухой. Этими противопоставительными признаками отличаются фонемы, лексемы (приехать — уехать, домик — домище и т. п.). В речи все парадигматические единицы взаимосвязаны син­тагматически по принципу «и» — «и», не допускающему вза­имозаменяемости; так, в слове фонемы имеют свой жесткий, линейный порядок, в предложении предлог не может стоять перед глаголом или наречием и т. п., т. е. парадигматические отношения построены по пространственному, симультанному принципу, а синтагматические — по временному, линейному, сукцессивному принципу. При разных формах афазии по-раз­ному нарушается «парадигматическая» организация импрес-сивной и экспрессивной речи (А. Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гнос-тическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семанти­ческая афазия и афферентная моторная афазия, возникаю­щие при поражении нижних теменных отделов коры голов­ного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и задяе-лобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и яижяетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигмати­ческие отношения.-Афазии, возникающие при поражении зад-нелобных отделов мозга, входящих в третий функциональ­ный блок называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.

При поражении речевых зон происходит нарушение так на­зываемой первичной предпосылки, осуществляющей специфи­ческую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональ­ной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех ви­дов речевой деятельности: понимания речи, устной и письмен­ной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят преж­де всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.