Дифференциальный диагноз

Стеноз аортального клапвна необходимо дифференцировать с недостаточностью митрального клапана, сужением легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки.

В отличие от митральной недостаточности, при аортальном стенозе I тон на верхушке сохранен, а II тон на аорте ослаблен. Систолический шум имеет более грубый тембр и ромбовидную форму на фонокардиограмме, в отличие от убывающего шума при митральной регургитации.

При рентгеноскопии у больных митральным пороком рано удается выявить отклонение пищевода на уровне левого предсердия.

В отличие от стеноза легочной артерии, при аортальном пороке ослаблен II тон на аорте, а не на легочной артерии. При рентгеновском исследовании обнаруживается преимущественное увеличение левого, а не правого желудочка.

В отличие от дефекта межжелудочковой перегородки, при аортальном стенозе систолический шум проводится на сосуды шеи; II тон на аорте ослаблен.

Дневник:

01.04.2015г

Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость и умеренную болезненность в области постстернотомной раны.

Объективно: больная в сознании, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет,ЧДД 18 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту, АД 130/80 мм. рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезнен во всех отделах, перистальтика сохранена. Печень у края реберной дуги.

Переферических отеков нет, стул и диурез в норме.

Постстернотомная рана без признаков воспаления.

Лечение:стол ОВД, амиодарон 200мг, верошпирон 25 мг, варфарин 2,5 мг.

03.04.2015г

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Объективно: больная в сознании, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет,ЧДД 18 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту, АД 130/80 мм. рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезнен во всех отделах, перистальтика сохранена. Печень у края реберной дуги.

Переферических отеков нет, стул и диурез в норме.

Постстернотомная рана без признаков воспаления.

Лечение:стол ОВД, продолжить подбор дозы антикоакулянтной терапии (варфарин)

План лечения

1. Немедикаментозное лечение

- Режим - ограничение тяжелой физической активности, занятия спортом.

- Лечебное питание (стол № 10).

Общая характеристика: резкое ограничение поваренной соли до 3-4 г и свободной жидкости до 1-1,2 л, исключение пищевых веществ и напитков, возбуждающих центральную систему, деятельность сердца и раздражающих почки. Рекомендуется чередование диеты с разгрузочными днями: молочными, компотными, арбузными, фруктово-ягодными. Перечень рекомендуемых блюд: нежирные сорта мяса, птицы и рыбы до 50 г в день в вареном виде, овощи, фрукты - в вареном и протертом. Супы запрещены. Хлеб серый грубого помола, сухари. Овсяная и гречневая каша, пудинги, запеканки, белковый омлет, овощные винегреты и салаты (кроме щавеля и грибов). Жиров в сутки до 50 г, из них 50% растительных. Запрещаются: острые и соленые блюда, крепкий чай и кофе, сахар, жирные и мучные блюда.

2. Медикаментозное лечение

· Антиагреганты (клопидогрел)

Клопидогрелл – антиагрегантный препарат, специфический и активный ингибитор агрегации тромбоцитов. Оказывает коронародилатирующие действие. Избирательно уменьшает связывание АДФ с рецепторами на тромбоцитах и активацию рецепторов GPIIb/IIa под лейстивием АДФ, уменьшая, таким образом, агрегацию тромбоцитов.

Rp.: Tab. Clopidogreli 0,75

D. t. d N 90

S. По 1 табл. 1 раз в день.

· Ингибиторы АПФ (периндоприл)

Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ. Подавление АПФ приводит к снижению содержания ангиотензина II в плазме крови, в результате этого повышается активность ренина и снижается секреция альдостерона. Это приводит к снижению ОПСС, снижению АД, при этом периферический кровоток ускоряется, однако ЧСС не увеличивается.

Rp.: Tab. Perindoprili 0,05

D. t. d N 14

S. По 1 таблетке 1 раз в день enhjv/

· бета-адреноблокаторы (бисопролол)

Бета1-селективный (избирательно блокирующий бета-рецепторы) адреноблокатор. Оказывает гипотензивное (снижающее артериальное давление) и антиангинальное (противоишемическое) действие. Блокируя бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает частоту сердечных сокращений (в покое и при нагрузке), сердечный выброс. Понижает атриовентрикулярную проводимость (проведение электрического возбуждения по сердцу).

Rp. Tab. Bisoprololi 0,01

D.t.d.N. 50

S. По одной таблетке 1 раз в день.

· Статины (Ловастатин)

Механизм: ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглу-тарил-коэнзим А-редуктазы. Снижение активности фермента сопровождается уменьшением внутриклеточного содержания ХС в печеночных клетках с увеличением количества рецепторов к ЛПНП на их поверхности, которые распознают, связывают и выводят из кровотока ХС ЛПНП. Статины в высоких дозах подавляют синтез липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печеночной клетке.

Rp.: Tab. Lovastatini 0,01 N. 100

D. S. По 2 таблетки 2 раза в день.

· Диуретики (верошпирон)

Калийсберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона пролонгированного действия (минералокортикоидный гормон коры надпочечников).

В дистальных отделах нефрона спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона, снижает синтез пермеаз в альдостеронзависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи.

Rp.: Tab. Verospironi 0,05

D.t.d.N. 50

S. По 1 таблетки 2 раза в день

3. Хирургическое лечение. Учитывая жалобы, клиническую картину, данные объективного, инструментального и лабораторного исследования рекомендовано хирургическое лечение.

13.03 2015г выполнена операция в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии – протезирование аортального клапана механическим протезом Carbomedics №21.