Общий осмотр

Общие сведения

1. ФИО: Гаврилюк

2. Возраст: 70 лет, 12.07.43г

3. Место работы, профессия: пенсионер, инвалид 2гр.

4. Дата поступления: 14.05.2014

5. Направившее учреждение: в плановом порядке.

6. Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ.

7. Предварительный диагноз при поступлении в клинику:

ХОБЛ 3 степени тяжести, стадия обострения. Дыхательная недостаточность II ст.

8.Окончательный клинический диагноз:

а) Основное заболевание: ХОБЛ GOLD 2 D, стадия обострения, Дыхательная недостаточность II ст.

б) сопутствующие заболевания: ИБС: прогрессирующая стенокардия III ФК., постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Артериальная гипертензия 3 ст., Риск IV. ХСН IIА стадии II ФК.

Жалобы больного при осмотре

Жалобы на одышку при прохождении 100-200 м, потеря аппетита, слабость, головокружение. На кашель с трудноотделяемой мокротой.

Anamnesis morbi

Со слов больного, кашель беспокоит в течение 20 лет. Кашель выражен по утрам, с трудноотделяемой мокротой слизистого содержимого. Через 5 лет после начала кашля появилась одышка и выраженная слабость при физической нагрузке, которая со временем прогрессировала. К врачам не обращался, не лечился.

С 2012г. наблюдается у пульмонолога с диагнозом ХОБЛ. Принимает базисные препараты: беродуал, симбикорт.

Настоящее ухудшение 8 мая: усилилась одышка, появился кашель с слизистой-гнойной мокротой и с примесью крови. 12 мая обратился в поликлинику, был направлен в пульмонологическое отделение ККБ №1.

Anamnesis vitae

В умственном развитии от сверстников не отставал. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, достаточное.

Трудовой анамнез: работал вальщиком. Вредные привычки: курит 60 лет, т.е около 45 пачка-лет, сейчас курит по 6-8 штук в день. Спиртное не злоупотребляет.

Хронические заболевания: с 2011года ИБС: прогрессирующая стенокардия III ФК., постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Артериальная гипертензия 3 ст., риск IV (рабочее АД 110/70, мах до 300 мм.рт.ст.). ХСН IIА ст., 2 ф.кл.

Операции: в 2011г. по поводу паховой грыжи справа. Травмы отрицает. Венерические болезни, ВИЧ-инфекции, туберкулез, вирусный гепатит – отрицает. Детские болезни не помнит. Гемотрансфузии не проводились. Донором не был.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 190см, масса 90 кг. ИМТ – 25. Температура тела 36,8⁰С. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Наблюдается акроцианоз пальцев, мочек уха, цианотичность носогубных складок. Гиперэмия кожи щек. Ногти в виде «часовых стекол» и пальцы в виде барабанных палочек.

Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые физиологической окраски, конъюнктивы физиологической окраски. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа: пальпируется перешеек. Костно-суставной аппарат припухлость коленных суставов. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц нормальный, атрофии и уплотнений не обнаружено.