Специализированная реаниматологическая помощь

Специализированная реаниматологическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии специализированных военных госпиталей. Содержанием специализированной реаниматологической помощи являются интенсивная терапия и интенсивное наблюдение.

Интенсивная терапия — это лечение раненых в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии с использованием методов искусственного замещения функций жизненно важных органов и систем.

Интенсивное наблюдение — использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функционирования жизненно важных органов и систем.

Интенсивная терапия у раненых может быть в конечном итоге эффективной только при своевременном адекватном выполнении оперативных вмешательств, направленных на восстановление анатомической целостности поврежденных структур организма и профилактику осложнений травматической болезни. Специфика интенсивной терапии у раненых определяется особенностями патогенеза травматической болезни. Стратегической задачей интенсивной терапии является обеспечение условий для нормального развертывания срочных и долговременных компенсаторных процессов, ее основным принципом является принцип опережающего лечения. Интенсивную терапию проводят в предоперационном периоде, во время выполнения оперативных вмешательств и после операции по единой программе с учетом общей цели и замысла лечения. Она должна учитывать характер и объем не отложной помощи, оказанной на передовых этапах медицинской эвакуации, быть комплексной, патогенетической, стандартизированной, носить индивидуальную направленность.

Реализация принципов интенсивной терапии у раненых облегчается внедрением системы объективной балльной оценки тяжести повреждения по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-П (МТ) и динамической оценки тяжести состояния (шкалы оценки тяжести состояния ВПХ). Методы объективной балльной оценки позволяют также достоверно выявлять ушиб сердца у раненых (шкала ВПХ-СУ), выделять группы е высоким риском развития таких осложнений, как синдром жировой эмболии - шкала ВПХ-СЖЭ (П), синдром посттравматической и желудочно-кишечного тракта, респираторный дистресс синдром и др.

Основными направлениями интенсивной терапии у раненых являются:

· обезболивание

· Ликвидация расстройств системы кровообращения, вводно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

· Предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности.

· Коррекция нарушений гемостаза.

· Уменьшение травматического эндотоксикоза.

· Профилактика и лечение посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, печеночной, почечной недостаточности.

· Профилактика и лечение генерализованных инфекционных осложнений.

· Интенсивная терапия иммунной недостаточности.

· Нормализация метаболической реакции на травму.

· Адекватное энергопластическое обеспечение.

При ликвидации расстройств системы кровообращения у раненых следует стремиться обеспечить нормальную кислородную емкость крови (гемотрансфузии при кровопотере более 1,5 л) и поддерживать оптимальные значения гематокрита для транспорта кислорода (0,32—0,34 л/л), проводя гемодилюцию инфузиями кристаллоидных и коллоидных препаратов. Предпочтительней переливать донорскую кровь малых сроков хранения (до 2 суток). У раненых, переживших острый период травматической болезни, объем инфузионно-трансфузионпой терапии должен быть разумно ограничен при тщательном учете баланса жидкости. Необходимо использовать раннее энтеральное (зондовое) введение жидкостей, что позволяет уменьшить объем растворов, вводимых внутривенно.

Для улучшения сократительной способности миокарда используются препараты, улучшающие коронарный кровоток (нитраты, дофамин в малых дозах) и метаболизм в карлиомиоцитах (актовегин, неотон). При декомпенсированной сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка.

В интенсивной терапии посттравматической острой дыхательной недостаточности центральное место занимает продленная (6—24 часа) и длительная (более 24 часов) искусственная и синхронизированная вспомогательная вентиляция легких. Широко применяются санацион-ные и лечебные фибробронхоскопии. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо применение глюкокортикоидов высокими дозами (15 мг/кг преднизолона в сутки) в течение 3-4 дней I [я стабилизации мембран альвеолярно-капиллярного барьера.

Для коррекции нарушений гемостаза используются прямые антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал, гордокс), свежезамороженная плазма.

Борьба с эндотоксикозом у раненых осуществляется преимущественно путем активизации естественных детоксицирующих систем организма печеночно-почечной, дыхательной. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию в этих органах, применяется форсирование диуреза, энтеросорбция, сорбция через рану.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у раненых предупреждаются введением в желудочный зонд обволакивающих средств, Для профилактики и лечения посттравматической печеночной недостаточности используются 5—10% растворы глюкозы, витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, глюкокортикоиды, препараты для улучшения метаболизма гепатоцитов (эссенциале) и уменьшения их отека (альбумин), нейтрализации аммонийных соединений (глутамин). Важное значение имеет нормализация гемодинамики, уменьшение интоксикации продуктами обмена веществ.

Для профилактики острой посттравматической почечной недостаточности важной мерой является устранение гиповолемии, возможно введение дофамина в малых дозах (1—3 мкг/кг/мин). При неэффективности консервативных методов борьбы с развившейся острой почем ной недостаточностью и при ее прогрессировании применяется экстраракорпоральная детоксикация (гемофильтрация, гемодиализ).

В профилактике и лечении генерализованных инфекционных осложнений важное значение имеют рациональная антибактериальная терапия, которая при высоком риске развития этих осложнений строится по дэскалационному принципу (первоначально — эмпирическая антибактериальная терапия мощным антибиотиком широкого спектра действия, затем — направленная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра действия), а также иммуноориентированная терапия.

Посттравматическая иммунная недостаточность является не только важным звеном патогенеза сепсиса у раненых, но и играет большую роль в развитии синдрома полиорганной недостаточности в целом. Иммуноориентированная терапия может быть пассивной (иммуноглобулины М, О, 1 — пентаглобин) и активной (интерлейкин-2 — ронколейкин).

Для нормализации метаболических нарушений при тяжелых ранениях используются препараты с антиоксидантной активностью и антигииоксанты различных групп (оксибутират натрия, пирацетам, томерзол и др.). Адекватное энергопластическое обеспечение у раненых должно предусматривать ежесуточное введение 40—45 ккал/кг при положительном азотистом балансе. Это достигается как парентеральным, так и ранним энтеральным питанием. Последнее у большинства раненых, находящихся в отделении интенсивной терапии, целесообразно начинам. СО вторых суток после ранения с введения глюкозо-мономерной смеси с последующим подключением полисубстратных питательных с месс и (нутризон, изокал) в постепенно возрастающих концентрациях.

Специализированная реаниматологическая помощь может оказываться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется медико-тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и характером работы лечебного учреждения.

Специализированная реаниматологическая помощь в минимальном объеме (2-й уровень реаниматологической помощи) дополнительно ко всем мероприятиям квалифицированной реаниматологической помощи предусматривает коррекцию расстройств дыхания с помощью простейших режимов вспомогательной вентиляции легких, введение лекарственных средстве помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов, применение внутриаортального введения растворов, полноценное не искусственное лечебное питание и интенсивный уход.

При специализированной реаниматологической помощи в сокращенном объеме (3-й уровень реаниматологической помощи) стандартизиронии пая базисная программа лечения раненых, характерная для предыдущего уровня, дополняется интенсивным наблюдением (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения).

Специализированная реаниматологическая помощь в полном объеме (4-й уровень реаниматологической помощи) подразумевает использование всех наиболее широко применяемых современных методов интенсивной терапии, в том числе экстракорпоральной гемокоррекции, респираторной поддержки различными режимами вспомогательной вентиляции легких, гипербарической оксигенации и т. д.

Градация реаниматологической помощи по объему была впервые реализована при оказании помощи раненым в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999~2002 гг.). В ВГ первого эшелона осуществлялся минимальный объем реаниматологической помощи, в ВГ второго эшелона (окружные ВГ) проводили сокращенный или полный объем реаниматологической помощи, в ВГ третьего эшелона (ВГ Центра) оказывали полный объем реаниматологической помощи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Транспортная иммобилизация — это создание временной неподвижности поврежденного сегмента тела на период транспортировки раненого с поля боя (пострадавшего с места получения травмы) в лечебное учреждение.

Патофизиологическое обоснование и лечебно-профилактическое значение транспортной иммобилизации:

· уменьшение ноцицептивной импульсации из области повреждения, предупреждение развития травматического шока;

· обеспечение неподвижности костных отломков в области перелома

· для предупреждения вторичных повреждений сосудов, нервов, мягких тканей и костей;

· предупреждение развития в ране инфекционных осложнений.

Показания к транспортной иммобилизации и правила осуществления транспортной иммобилизации

Показания к осуществлению транспортной иммобилизации: переломы костей и повреждения суставов; повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов конечностей; Обширные повреждения мягких тканей; обширные ожоги;

Синдром длительного сдавления конечностей; инфекционные осложнения ранений и травм; — отрывы конечностей; раны, зараженные РВ и ОВ.

Правила наложения шин для транспортной иммобилизации:

· как можно более раннее осуществление транспортной иммобилизации;

· шины накладываются непосредственно на одежду и обувь;

· проведение полноценного обезболивания перед наложением транспортных шин;

· фиксация шинами не менее двух соседних с сегментом повреждения. конечности, а при повреждении бедра и плеча, а также смежных с ним суставов — обездвиживание трех суставов;

· придание среднефизиологического положения конечности для максимально возможного расслабления мышц;

· обязательное индивидуальное моделирование шин для каждого конечности раненого, защита костных выступов ватно-марлевыми прокладками;

· при наложении шип должна быть обеспечена возможность наблюдения за повязкой на ране и за жгутом, возможность затягивания провизорного, кровоостанавливающего жгута;

· необходимо утеплять иммобилизированную конечность в холодное время года.

ТАБЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Табельные средства транспортной иммобилизации, находящиеся на медицинском снабжении ВС РФ:

Комплект Б-1 «Перевязочные средства стерильные» — предназначен для Наложения повязок на раны и ожоги, фиксации транспортных шин.

Комплект Б-2 «Шины» — содержит 72 транспортные шины. Рассчитан на проведение 50 иммобилизаций и состоит из 10 шин Дитерихса, 40 лестничных шин, 20 фанерных шин и 2 шин для фиксации переломов челюстей.

Комплект Б-3 «Перевязочные средства нестерильные» — используется IIя подготовки и фиксации транспортных шин.

Носилки иммобилизирующие вакуумные.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах костей конечностей подручными средствами

Наиболее простым методом, обеспечивающим обездвиживание поврежденных конечностей, является фиксация поврежденной руки к туловищу и поврежденной ноги к здоровой ноге. В качестве подручных средств транспортной иммобилизации могут использоваться доски, палки, ветки деревьев и другие предметы, кроме оружия.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах бедра, повреждениях тазобедренного и коленного суставов с помощью шины м. М. Дитерихса

Порядок наложения шины М. М. Дитерихса:

— подгонка и фиксация наружной и внутренней бранил по длине; После упора костылем наружной бранши в подмышечную впадину, а внутренней — в промежность, планки бранш поочередно раздвигают на такую длину, чтобы их нижние концы выстояли дистальнее подошвы на 10—12 см. Бранши связывают бинтом. Подгонка осуществляется на здоровой конечности.

— пропускание через прорези тесьмы (ремней) для фиксации браншей к туловищу; На наружной бранше крепится три ремня, которые фиксируют ее в области противоположного надплечья, груди и живота; на внутренней

— один ремень, который фиксирует шину у корня конечности. В новых образцах шипы имеются одна лямка, закрепленная на наружной бранше, и одна — на внутренней.

— фиксация «подошвы» к стопе турами бинта;

Фанерную подошву прибинтовывают к стопе турами бинта в виде «восьмерки» (обувь не снимается). При этом обращается внимание, чтобы проволочная рамка и проушины подошвы не были забинтованы. Кроме того, должна быть прибинтована нижняя (пяточная) часть подошвы. Подошва шины современного образца имеет заранее закрепленные лямки.

- фиксация шины;

Нижние концы наружной и внутренней бранши шины проводят через соответствующие проволочные рамки (скобы) фанерной подошвы. Нижний наружной бранши вставляют в паз поперечной планки внутренней бранши, Под заднюю поверхность голени и бедра подкладывается отмоделированная лестничная шина. Обе бранши и лестничную шину фиксируют к туловищу и между собой лямками (в области надплечья, груди, таза и верхней трети бедра). Под костные выступы (лодыжки, мыщелки бедренной кос-1н и большой вертел) подкладывают ватно-марлевые прокладки. Шнур, закрепленный на закрутке, проводят через отверстие в поперечной планке, продеваю! в проушины металлической скобы «подошвы» и возвращают в отверстие поперечной планки.

- вытяжение и окончательное закрепление шины;

Производят вытяжение поврежденной конечности путем умеренного нация шнура (по типу натяжения вожжей), который связывают над закруткой. После того шина Дитерихса (вместе с подложенной лестничной шипом) фиксируется бинтом по всей ее длине. Дополнительно наружная браним шины Дитерихса и задняя лестничная шина может укрепляться еще одной лестничной шиной, которая захватывает их, проходя вокруг таза в области тел подвздошных костей. Концы этой лестничной шины связывают между собой над лоном.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах голени с помощью табельных шин

Для иммобилизации голени требуется две обернутых ватой и бинтом лестничных и одна фанерная шина.

Иммобилизация начинается с моделирования лестничных шин. Одну из

НИХ, накладываемую на заднюю поверхность конечности, изгибают под углом 90 на длину стопы и делают на ней два изгиба (для пятки и подколенника). Подошвенный конец шины не должен выступать более 2—3 см обуви, а верхний конец шины должен начинаться от верхней трети бедра.

Вторую шину накладывают на наружную поверхность конечности от верхней и трети бедра и изгибают в виде буквы Г. После ее наложения на первую, образуется «замок» в области голеностопного сустава.

Третью шину (фанерную) прикладывают на внутреннюю поверхность им I п. и конечности от края изогнутой вокруг голеностопного сустава наружной шины до верхней трети бедра, проложив ватно-марлевую прокладку в по внутренней поверхности коленного сустава. Все три шины на всем протяжении укрепляются бинтом. После иммобилизации стопа должна быть под углом 90,.Голень согнута в коленном суставе под углом 175-170°.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах стопы с помощью табельных шин

Стопу иммобилизируют одной шиной, которую накладывают на заднюю поверхность голени (от верхней трети) и подошвенную поверхность стопы.

Шина не должна выстоять дистальнее пальцев более 2-3 см. Ее моделируют такк же, как при иммобилизации голени, и фиксируют бинтом на всем протяжении.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах плеча с помощью табельных шин

Плечо и смежные с ним суставы иммобилизируют одной лестничной шиной, которую предварительно моделируют на себе. Один конец шины прикладывают на заднюю поверхность груди и над плечевым суставом изгибают в двух плоскостях: первый изгиб в виде дуги, делается по ребру шины (для того, чтобы шина плотно прилегала к плечевому суставу сверху и сзади); второй изгиб — по плоскости шины (для плотного прилегания ее на задне-наружной поверхности плеча). Далее той же шиной отмечается длина плеча, и шина изгибается под прямым утлом в области локтевого сустава.

В подмышечную впадину раненого кладут ватно-марлевый валик и фиксируют его бинтом. Отмоделированную шину накладывают на иммобилизируемую конечность раненого, оба конца шины связывают лямками (марлевой тесьмой) так, чтобы кисть была чуть выше локтевого сустава, а ее ладонная поверхность обращена к животу. В ладонную поверхность кисти кладется валик из ваты, вследствие чего кисти должно быть придано положение тычь ною сгибания под углом 60°, а пальцы, охватывая валик, — согнуты в сует ОД под тем же углом. Шина на всем ее протяжении фиксируется бинтом. На область плечевого сустава должна быть наложена колосовидная повязка. Пальцы кисти не забинтовывают. В завершение иммобилизированную конечнность подвешивают на косынку.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах предплечья с помощью табельных шин

Предплечье иммобилизируют одной лестничной шиной (от верхней трети Плеча до кончиков пальцев). Шину изгибают под прямым утлом в области локтевого сустава. С кистью поступают точно так же, как при иммобилиза иии плеча. Шину прибинтовывают по всей ее длине, оставляя незабинтовам ними пальцы. Предплечье и кисть подвешивают косынкой, лямкой из опта или ремнем.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах кисти с помощью табельных шин

Для иммобилизации кисти используют фанерную шину (от локтевою сустава до кончиков пальцев). Кисти придают тыльное сгибание пол углом 60* II счет ватного валика и сгибания пальцев под тем же углом. Шину прибинтовывают и подвешивают на косынку или марлевую ленту.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах позвоночника с помощью табельных шин

Для иммобилизации шейного отдела позвоночника накладываю) вал но марлевый воротник или применяют шину Башмаков отмоделированную из трех пестичных шин, При переломах грудного и поясничного отделов позвоночника раненого укладывают для транспортировки на щит. Для этого также могут быть использованы носилки с пришитыми к ним 3—4 лестничными шипами. Щит или носилки покрывают шинелью или одеялом, затем осторожно на них укладывают раненого.

Мри иммобилизации грудного и поясничного отделов позвоночника вакуумными носилками раненого помещают на носилки, матрац зашнуровывают, После чего создают разряжение с помощью отсоса. Носилки приобретают плоскость, которая обеспечивает хорошую иммобилизацию всего тела. При необходимости придания раненому полусидячего положения следует в период создания вакуума удерживать его в нужном положении, пока носилки не Приобретут достаточную жесткость.

Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах костей таза с помощью табельных шин

При переломах костей таза пострадавшего укладывают для транспорти-ровки на щит, сгибают нижние конечности в коленных и тазобедренных сус-тавах, для чего под коленные суставы подкладывают свернутую в скатку шинели, вещевой мешок и т. д. Конечности в области коленных суставов фиксируют между собой бинтом, чтобы в ходе транспортировки они не сососкочили с валика. Конечности также фиксируют и в области голеностопных суставов.

Дня иммобилизации переломов костей таза может использоваться шина II. И. Дерябина, которая изготавливается из трех связанных между собой в виде щита лестничных шин. Эти шины изогнуты и фиксированы таким образом, что образуют валик под коленными суставами, опору для стоп и плоскость для фиксации таза. Шину устанавливают на носилки под таз и ноги раненого, Нижние конечности связывают между собой широким бинтом в области коленных суставов и стоп. Дополнительно кости таза фиксируют лестничной шиной, которую накладывают в виде кольца на уровне крыльев подвздошных костей.

Основные ошибки при выполнении транспортной иммобилизации

1. Применение необоснованно коротких шин, что приводит к плохой -фиксации.шин поврежденного сегмента конечности, не обеспечивает достаточного обездвиживания ведет к дополнительной травматизации места повреждении и процессе транспортировки раненого, может послужить причиной ухудшения его состояния, углубления травматического шока и развития инфекционных осложнений.

2, Наложение жестких стандартных шин на обнаженное тело, а не на одежду. Использование шин без предварительного обертывания их ватой и марлей.

3, Плохое моделирование (подгонка в соответствии с формой конечности) шин перед пх наложением, что может вести к появлению пролежней пли к перфорации кожи выстоящими костными отломками.

4. Недостаточное утепление конечности в зимнее время 3 Отсутствие обезболивания перед наложением транспортных шип.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какой дополнительный способ купирования болевого синдрома у раненых используется при оказании первой врачебной помощи по сравнению с предшествующими этапами медицинской эвакуации?

2. Почему при блокаде в гематому места перелома кости применяется анестетик в высокой концентрации, а при футлярных блокадах — в низкой?

3. При каких условиях выполнение новокаиновых блокад может ухудшить состояние раненых? Обоснуйте ответ.

4. Что является критерием правильности выполнения вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому?

5. Выполняется ли интубация трахеи с целью устранения асфиксии на этапе оказания первой врачебной помощи? Если выполняется, то при каких условиях это реализуется?

6. Какие признаки свидетельствуют об остановке сердечной деятельности?

7. Назовите критерии эффективности проведения реанимационных мероприятий и условия прекращения сердечно-легочной реанимации.

8. Будет ли эффективна блокада в гематому при огнестрельном переломе кости?

9. Какие анестетики и и какой дозировке могут быть использованы лля выполнения блокад на лапах оказания первой врачебной и квалифицированной хирурги чес коп помощи.

10. Какие преимущества имеет морфин но сравнению с промедолом при обезболивании у раненых? В каких ситуациях предпочтительней использовать фентанил?

11. Определение транспортной иммобилизации. Патофизиологическое, основание и лечебно-профилактическое значение транспортной иммобилизации.

12. Показания к транспортной иммобилизации. Правила осуществления транспортной иммобилизации. Табельные средства транспортной иммобилизации.

13. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах конечностей подручными средствами.

14. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах конечностей: бедра, голени, стопы, плеча, предплечья и кисти. Повреждениях позвоночника и таза. повреждениях тазобедренного и коленного суставов с помощью шины М.М. Дитерихса.

15. Основные ошибки при наложении транспортной иммобилизации.

Основная и дополнительная литература.

Основная

1. Военно-полевая хирургия. Под ред. проф. Е.К. Гуманенко, С-П., 2004.

2. Практикум по военно-полевой хирургии под ред. проф. Е.К. Гуманенко Е.П., 2006.

3. Материалы лекций

Дополнительная

1. Руководство к практическим занятиям по военно-полевой хирургии для студентов медицинских вузов. А.А. Герасимов, Екатеринбург. 2005, - 197 С.

2. Б.В. Петровский Избранные лекции по военно-полевой хирургии (военно-полевой и военно-городской хирургии) – М.: Медицина, 1998. – 112 с.

3. Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. Изд.2-е, переработ. – М. - 2000. -416 с

4. Военно-полевая хирургия. /Учебник под ред. К.М.Лисицина, Ю.Г.Шапошникова, 1992.

5. Военно-медицинский журнал