Медична форма

NOTE: You MUST put a check mark in item # 5.

q 1) I certify that nothing has changed in my medical record since the time that I submitted my application for the Secondary School Program to my American Councils hub office.

q 2) I have developed a new medical condition and am attaching the following supporting documentation:

____ Diagnosis from my doctor, signed and stamped (REQUIRED)

____ Treatment plan from my doctor, signed and stamped (REQUIRED)

____ Medication name and dosage (if applicable)

q 3) I will require routine medical monitoring or care while in the U.S. for a pre-existing condition. I understand that I and my natural parents will be responsible for all related costs.

Describe:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

q 4) I have had another health care issue(s), condition(s) or problem(s) that was not listed on Form 12 (Health Certificate) and that is no longer active.

Describe:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

q 5) I confirm that if anything else changes in my health record between now and my departure for the United States, I will immediately inform my American Councils hub office.

_________________________________ __________________________________

Signature of Student Signature of Parent or Legal Guardian

_________________________________ __________________________________

Student’s Written Name Parent or Legal Guardian’s Written Name

_______________

Date

МЕДИЧНА ФОРМА

Згідно пункту 19 секції Б форми 8 (Угода з учнем та батьками), учасник програми та його батьки зобов'язуються інформувати American Councils про всі зміни стану здоров'я учасника, які виникнуть після того, як учасник відправив свою анкету (Медичну форму 12 включно) до офісу Американських Рад. Уточніть останню дату подачі цієї довідки до офісу.

Відмітьте галочкою ті ствердження, які Вас стосуються:

Увага: Пункт 5 має бути відмічений кожним учасником!

q 1) Я підтверджую, що стан мого здоров'я не змінився з моменту подання анкети на програму „FLEX” до офісу Американських Рад.

q 2) У мене з'явилося нове захворювання. Для підтвердження я надаю наступні документи:

____ завірена лікарем (підпис, печатка) довідка з діагнозом (ОБОВ'ЯЗКОВО);

____ завірений лікарем (підись, печатка) курс лікування (ОБОВ'ЯЗКОВО);

____ назва та дози ліків, які приймаються (якщо необхідно).

q 3) Під час перебування на території США у зв’язку із захворюванням, яке з’явилося до від’їзду до США, мені необхідний буде постійний медичний нагляд та медична допомога. Я усвідомлюю, що всі пов’язані з цим витрати повністю сплачуватимуться моєю родиною на батьківщині.

Поясніть:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

q 4) У мене були інші хвороби/проблеми зі здоров’ям, які не вказані у Формі 12 (Медична форма), хоча вони мене більше не турбують і не потребують спостереження лікаря.

Поясніть:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

q 5) Я підтверджую, що у разі змін у стані мого здоров’я до мого від’їзду до США, я негайно проінформую про них співробітників Американських Рад.