Заявление о выдаче паспорта

1. Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович

ФИО не менял

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения

22 мая 1962

3. Пол

мужской

4. Место рождения Москва

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания

(дата регистрации	“		”	мая		)	123009, Москва, ул. Таганская, д.12, кв. 54
	(число	месяц	год		индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

Тел (495) 000-0000, mail@mail.ru

улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

6. Гражданство Российской Федерации Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно не имею

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

серия

номер

Выдан

“

”

мая

года

ОВД «Текстильщики» г. Москвы, код подразделения 772-684

(указать, кем выдан)

8. Цель получения паспорта для временных выездов за границу

(для временных выездов за границу,

для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? Не был

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

Не имею

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) не призван

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? Не осужден

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? Не уклоняюсь

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения

Оборотная сторона

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год	Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части
поступ­ления	уволь­нения
08.1996	05.2000	Менеджер, ООО «Архимед»	г. Москва, Звездный бульвар, д. 17, корп. 2
05.2000	08.2000	Не работал	г. Москва, Звездный бульвар, д. 14, кв. 34
08.2000	07.2002	Менеджер, ООО «Полимеры»	г. Москва, Каширское ш., д. 121 д. 21, корп. 2
08.2002	Н.В.	Менеджер, ООО «Кондор»	г. Москва, Алтуфьевское ш., д. 21, корп. 3
		ТК АТ-III № 96251874 от 22.08.1996 г.

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина

Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

“		”				года	Ген.директор., Петров А.В., тел (499) 777-7777
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)

М.П.

Приложение на

“

” л.

16. Имею паспорт (заграничный) серии

Не имею

номер

, выданный

“

”

года

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

“

”

года

(подпись заявителя)

Дата приема документов “

”

года

Регистрационный номер

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Выдан паспорт серии

номер

Паспорт получил (подпись заявителя)

“

”

года (дата его выдачи)