Эталоны ответов по клиническому случаю

«Диагностика стеноза левого атриовентрикулярного отверстия»

№		Эталон ответа
	Сбор анамнеза, Заданы ли все необходимые вопросы	Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы Выяснен ревматологический анамнез
	Физикальное обследование – осмотр.	Проведен последовательно и правильно. Выявлены признаки застоя в малом круге (крепитация в нижних отделах)
	Пальпация верхушечного толчка	Выявлено изменения верхушечного толчка - ослабление Определены ЧСС и АД с соблюдением правил
	Аускультация сердца	Выявлен диастолический шум на верхушке, который проводится в подмышечную область
	Обоснование наличия порока – митрального стеноза	Шум диастолический, выслушивается на верхушке и проводится в подмышечную область, есть акцент 2 тона на легочном стволе
	Формулировка предварительного диагноза	ХРБС. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). ХСН ІІА, ФК 2 по NYHA
	Обоснование дифф. Диагноза и осложнения	Ревматический анамнез и митральный стеноз указывают на ХРБС. Возможное осложнение – мерцательная аритмия
	Назначение плана обследования	ОАК, ОАМ, б\х в рамках обязательного скрининга – глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, липидный спектр; АСЛ-О, СРБ, ЭКГ, ЭхоКГ, Р-грамма органов грудной клетки
	Интерпретация ОАК, СРБ, АСЛ-О	Небольшое ускорение СОЭ повышенный титр АСЛ-О
	Интерпретация Р-граммы	«Митральная» конфигурация тени сердца (каплевидное сердце) – гипертрофия правого желудочка и левого предсердия, усиление легочного рисунка
	Интерпретация ЭКГ	ЭОС смещена вправо, гипертрофия ПЖ, систолическая перегрузка, полная блокада ПНПГ
	Интерпретация ЭхоКГ	Картина соотвествует сформированному пороку – стенозу левого атриовентрикулярного отверстия. Площадь отверстия мала (1,4 см ²) – требуется операция
	Обоснование необходимости консультации кардиохирурга Показания к операции	Показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади МК < 1,5 см² и II и более функциональный класс NYHA.
	Обоснование окончательного диагноза	ХРБС. Стеноз устья левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Полная блокада ПНПГ. ХСН ІІА, ФК 2 по NYHA.
	Осложнение	ЭКГ в динамике – может быть мерцательная аритмия, которая может потребовать назначения антикоагулянтов
	План мероприятий по подготовке пациента к операции –	Антибактериальная терапия, противовоспалительная, кардиометаболики
	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	Установлен оптимальный контакт Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.