Название номера
Автор музыкального сопровождения
Хронометраж
Количество человек, возраст
______________________________________________________________
Технические средства
Музыкальный носитель
Руководитель коллектива (педагог дополнительного образования)
Контактный телефон, электронный адрес
Дата подачи заявки «_____»____________________ 2015 года
Педагог-организатор __________________________________ (__________________)
подпись