А Н К Е Т А

Место для фотографии

Фамилия.....................................................................

Имя.............................................................................

Отчество....................................................................

1.Число, месяц, год и место рождения (страна, область, район, город, село)

2. Изменение фамилии, имени, отчества (укажите где, когда, по какой причине)

3. Гражданство (укажите, если изменяли или имеете двойное)

4. Образование (наименование учебных заведений, номера дипломов, дата получения) - специальность по диплому - квалификация по диплому

5.Послевузовское образование (аспирантура, адьюнктура,докторантура – когда, где, ученая степень, звание)

6. Какими иностранными языками владеете (в т.ч. языками народов ближнего зарубежья): - читаю, перевожу со словарем - читаю могу объясняться - владею свободно

7. Классный чин федеральной службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание запаса (в отставке), квалификационный разряд гос.службы (кем и когда присвоены)

8. Допуск к государственной тайне (если имеется, когда и кем оформлен)

9. Были ли Вы судимы, находились ли под следствием (когда и за что).

10. Участие в войнах, военных конфликтах, нахождение в «горячих точках» (когда и по каким причинам).

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем и когда награждены).

12. Наличие спортивных достижений (указать разряд, звание, кем и когда присвоено)

13. Участие в выборных представительных органах, общественных организациях

14. Являетесь ли вы индивидуальным предпринимателем, учредителем компаний, укажите название и сферу деятельности.

15. Наличие водительского удостоверения (серия, номер)

16. Работа с начала трудовой деятельности по настоящее время (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год

Организация и должность

Адрес организации

поступления

ухода

17.Ваши близкие родственники (отец, мать, брат, сестра, дети), а также муж (жена). Если родственники меняли фамилию (имя, отчество), необходимо указать их прежние данные.

Степень родства

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Место работы, адрес, должность

Домашний адрес проживания

18. Пребывание за границей (посещения за последние 2 года)

Дата

Страна пребывания

Цель посещения

прибыл

убыл

служебная

туризм, другая

19. Сведения о личном паспорте:

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения милиции

20. Сведения о загран. паспорте:

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

21. Сведения об ИНН:

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

22. Адрес постоянной регистрации:

Страна,область,район

Город, село

Улица

Дом

Квартира

телефон:

23. Адрес фактического проживания:

Страна,область,район

Город, село

Улица

Дом

Квартира

Телефон для контактов: домашний, мобильный:

24. Ваше хобби, увлечения.

§ Я, нижеподписавшийся, заявляю, что указанная в настоящей Анкете информация предоставлена мной в добровольном порядке и является достоверной.

§ В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»:

Я, нижеподписавшийся, даю согласие _______________________________, место нахождение: __________________________________ (далее – Компания), на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в настоящей Анкете, с использованием средств автоматизации и/ или без использования таких средств. Я даю согласие Компании на уточнение (обновление, изменение) и хранение персональных данных, указанных в настоящей Анкете со всеми последующими, возможными уточнениями, изменениями и дополнениями, с использованием средств автоматизации и/ или без использования таких средств.

Настоящее согласие предоставляется в целях принятия решения о заключения с Компанией договора(ов) и его(их) дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных, указанных в настоящей Анкете со всеми последующими, возможными уточнениями, изменениями и дополнениями, для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при передаче Компанией принадлежащих ей функций и полномочий иному лицу, Компания вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий персональные данные, указанные в настоящей Анкете таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных, указанных в настоящей Анкете со всеми последующими, возможными уточнениями, изменениями и дополнениями на основании настоящего согласия.

Настоящее согласие предоставляется с момента подписания настоящей Анкеты и действительно в течение года. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждый следующий год. Настоящее согласие может быть досрочно отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Компании не менее чем за 1 (один) месяц до момента отзыва согласия.

Подпись.................................................. Дата..........................................