Дата виписки
| Дата
| | Розтин матки
|
| Вагітність № _____
| | В нижньому сегменті поперечний
| |
| Пологи № _____
| | Корпоральний
| |
| Передчасні (до 37 тижнів)
| | Інше ____________________________________
Профілактика інфекції
Препарат, доза
Кратність
___________________________________
|
| Термінові (37-42 тижнів)
| |
| Після 42 тижнів
| | Ушивання розтину матки
|
| Плановий кесарів розтин
| | Шовний матеріал ___________________________
|
| Ургентний кесарів розтин
Категорія ургентності: 1, 2, 3
| | | Однорядний шов
|
|
| Показання
__________________________________________
| Дворядний шов
|
|
| | Загальна крововтрата
|
| 500 – 999 мл
>1000 мл
|
|
| Анестезія
| Загальна
| | | Переливання
| |
|
| | | плазми
| |
|
| | | еритроцитарної маси
| |
| Спінальна
| | | Мати переведено до:
|
| Епідуральна
| | |
| Інше ___________________________
| Післяпологової палати разом з дитиною (дітьми)
| |
| | | Післяпологової палати саму
| |
| | Ускладнення
| Палати інтенсивної терапії
| |
| Кровотеча
| | | Іншого закладу
| |
| Інше _________________________________________
| Призначені медикаменти
|
| Гістеректомія, уточніть _________________________________
| ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| Інші втручання _________________________________
|
| Тривалість операції
| | |
| | | | | | | | | |
Інформація про новонародженого
| Новонароджений
| 1-ша дитина
| 2-га дитина
| 3-тя дитина
|
| Стан при народженні
| Жива
| Антенатальна загибель плода
| Інтранатальна загибель плода
| Жива
| Антенатальна загибель плода
| Інтранатальна загибель плода
| Жива
| Антенатальна загибель плода
| Інтранатальна загибель плода
|
| Оцінка за Апгар
| 1 хв.
|
|
|
|
| 5 хв.
|
|
|
|
| Первинна реанімація
| Так
| Ні
| Так
| Ні
| Так
| НІ
|
| При наявності видимих вад, уточніть:
|
|
|
|
| Маса / Довжина тіла
| [_]_]_]_]/[_]_]
| [_]_]_]_]/[_]_]
| [_]_]_]_]/[_]_]
|
| Стать
| Ч
| Ж
| Ч
| Ж
| Ч
| Ж
|
| Новонародженого переведено до:
|
|
|
|
| Відділення спільного перебування
|
|
|
|
| Палати інтенсивної терапії
|
|
|
|
| Дитячого відділення
| | | |
| Іншого стаціонару
| | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
2015-09-06
152
