2015-09-06
158
| Дата | Розтин матки | |||||||
| Вагітність № _____ | В нижньому сегменті поперечний | |||||||
| Пологи № _____ | Корпоральний | |||||||
| Передчасні (до 37 тижнів) | Інше ____________________________________ Профілактика інфекції Препарат, доза Кратність ___________________________________ | |||||||
| Термінові (37-42 тижнів) | ||||||||
| Після 42 тижнів | Ушивання розтину матки | |||||||
| Плановий кесарів розтин | Шовний матеріал ___________________________ | |||||||
| Ургентний кесарів розтин Категорія ургентності: 1, 2, 3 | Однорядний шов | |||||||
| Показання __________________________________________ | Дворядний шов | |||||||
| Загальна крововтрата | ||||||||
| 500 – 999 мл >1000 мл | ||||||||
| Анестезія | Загальна | Переливання | ||||||
| плазми | ||||||||
| еритроцитарної маси | ||||||||
| Спінальна | Мати переведено до: | |||||||
| Епідуральна | ||||||||
| Інше ___________________________ | Післяпологової палати разом з дитиною (дітьми) | |||||||
| Післяпологової палати саму | ||||||||
| Ускладнення | Палати інтенсивної терапії | |||||||
| Кровотеча | Іншого закладу | |||||||
| Інше _________________________________________ | Призначені медикаменти | |||||||
| Гістеректомія, уточніть _________________________________ | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||
| Інші втручання _________________________________ | ||||||||
| Тривалість операції | ||||||||
Інформація про новонародженого
| Новонароджений | 1-ша дитина | 2-га дитина | 3-тя дитина | ||||||||||||
| Стан при народженні | Жива | Антенатальна загибель плода | Інтранатальна загибель плода | Жива | Антенатальна загибель плода | Інтранатальна загибель плода | Жива | Антенатальна загибель плода | Інтранатальна загибель плода | ||||||
| Оцінка за Апгар | 1 хв. | ||||||||||||||
| 5 хв. | |||||||||||||||
| Первинна реанімація | Так | Ні | Так | Ні | Так | НІ | |||||||||
| При наявності видимих вад, уточніть: | |||||||||||||||
| Маса / Довжина тіла | [_]_]_]_]/[_]_] | [_]_]_]_]/[_]_] | [_]_]_]_]/[_]_] | ||||||||||||
| Стать | Ч | Ж | Ч | Ж | Ч | Ж | |||||||||
| Новонародженого переведено до: | |||||||||||||||
| Відділення спільного перебування | |||||||||||||||
| Палати інтенсивної терапії | |||||||||||||||
| Дитячого відділення | |||||||||||||||
| Іншого стаціонару | |||||||||||||||
