Лекция 3. Основы консультирования и психокорекции в классическом психоанализе 3. Фрейда

Психоанализ — психологическое направление, основанное австрийским психиатром и психологом Зигмундом Фрейдом в конце XIX века, — развился из метода изучения и лечения ис­терических неврозов. В дальнейшем Фрейд создал общепсихо­логическую теорию, ставящую в центр внимания движущие си­лы душевной жизни, мотивы, влечения, смыслы.

Фрейд разрабо­тал структурную схему психики, в которой выделил три уровня: сознательный, подсознательный, бессознательный. Для опосре­дования отношения бессознательного с другими уровнями слу­жит цензура, которая вытесняет осуждаемые личностью чувства, мысли и желания в область бессознательного и не допускает об­ратный прорыв в сознание вытесненного содержания.

Но бессоз­нательное все же проявляется в поведении и психике человека — в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях, несчаст­ных случаях, неврозах. Осознание этого в процессе психоанали­тической терапии ведет к устранению болезненных симптомов.

Развитие теории носило настолько инновацион­ный характер, что Фрейд долгое время был обречен на одино­чество в научных кругах. От появившихся впоследствии учени­ков он требовал безоговорочного следования собственной теории, вследствие чего произошел разрыв как научных, так и лич­ных контактов с такими его выдающимися учениками и со­трудниками, как Альфред Адлер и Карл-Густав Юнг.

Неоспоримым является тот факт, что именно в рамках пси­хоанализа сформировалась психотерапия как отдельный вид профессиональной деятельности.

Термин «психоанализ» сегодня относят (вслед за Фрейдом) и к теории развития личности, и к методу исследования, и к те­рапевтической процедуре.

Первоначально развитие невроза Фрейд представлял следую­щим образом.

Некоторые события человек воспринимает как психическую травму и из-за их болезненности не может пе­режить во всей полноте. Поэтому раздражение задерживается, и происходит «вщемление аффекта». Для объяснения этого фе­номена Фрейд использовал понятие энергии. Задержанная энер­гия «вщемленных аффектов» не находит выхода, а попадает в те­ло, нарушая его функционирование. За счет этой энергии проис­ходит формирование симптомов в телесной области.

Когда болезненные события вытесняются из памяти, уходят в бессознательное, их место занимает симптом.

Симптом ино­гда кажется случайным, но он как бы шифрует, скрывает пере­живание, сохраняя его смысл и элементы внешнего проявле­ния. При восстановлении событий прошлого высвобождаются вытесненные мысли и чувства, «вщемленные аффекты» разря­жаются и симптомы исчезают.

Невроз развивается, если в жизни взрослого появляется трав­мирующее событие. Причину травматизации Фрейд видел в том, что реальность, как ее представляет человек, не позволяет разря­дить накопленную энергию.

Дочь Зигмунда Фрейда — Анна Фрейд — детально описала специфические механизмы, которые позволяют сохранить це­лостность личности в условиях внешней либо внутренней угро­зы. В ситуациях опасности человек может переживать тревогу, не понимая ее причины и не осознавая источника. Выделяют три вида тревожности: вызванная реальностью, имеющая источ­ником давления Ид и Супер-Эго. Снизить тревожность можно, либо обратившись к ситуации, изменив ее, либо исказив вос­приятие.

Этот второй путь связан с формированием механизмов психологической защиты. Они являются специфическими спо­собами взаимодействия с реальностью, которые позволяют ли­бо игнорировать ее, либо избегать, либо искажать.

В психодинамической терапии предполагается, что защитные механизмы искажают реальность, но они функцио­нальны и необходимы, поскольку временно устраняют из со­знания действие травмирующего фактора. Однако если они становятся слишком ригидными, то затрудняют адаптацию и развитие человека.

Следует отдать должное тому факту, что основы психоанали­тической техники, которые заложил Фрейд в своих работах более чем 100 лет тому назад, до сих пор являются основой психоанали­тической практики. Ничего принципиально нового в технику психоанализа за этот период времени, несмотря на огромное ко­личество работ, внесено не было.

Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом он использо­вал гипноз в целях катарсиса. Техника катарсиса проста: он гипнотизировал пациента и внушал ему в состоянии гипноза, чтобы тот рассказал о происхождении каждого из своих симп­томов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно со­провождалось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейд вну­шал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания.

Примерно в 1892 году Фрейд осознал, что возможность погру­жать пациентов в гипноз не безгранична. Он встал перед выбо­ром: либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо по­пытаться применять его без сомнамбулической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения. Фрейд приказы­вал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентриро­ваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчи­во внушал, что воспоминания должны появиться.

В 1896 году Фрейд полностью отказался от гипноза, а в по­следующем — и от внушения, перейдя к интерпретации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процеду­ра свободных ассоциаций.

Сейчас свободная ассоциация является основным методом получения информации от пациента в ходе психоаналитичес­кого лечения, точно так же, как интерпретация этой информа­ции является наиболее важным инструментом аналитика.

Началом психоанализа может считаться работа Фрейда «Об истерии», в которой он опи­сывает сущность терапевтического процесса при лечении исте­рии.

Фрейд утверждал, что «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающе­го аффекта, и когда пациент описывает это событие как можно детальнее и переводит аффект в слова».

В тот период развития психоанализа процессы отреагирования и разрядки рассматри­вались как основы терапевтической практики, причем акцент делался на отреагировании.

Постепенно у Фрейда сложилось представление, что в каж­дом пациенте существует некая сила, сопротивляющаяся ле­чению, сохраняющая потаенные мысли. Цель одна — защита.

Задача психотерапевта, как считал Фрейд, как раз и заключа­ется в том, чтобы преодолеть сопротивление. Со временем со­противление было отнесено к тем силам, которые вызывают репрессию, и стало краеугольным камнем психоаналитической теории.

Вторым по значимости «препятствием» на пути к бессозна­тельному, по мнению Фрейда, является эффект переноса. В этой связи Фрейд подчеркивал, что «перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, стано­вится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту».

Хотя в последние годы границы психоаналитических иссле­дований расширяются в области психологии, социологии и да­же истории, тем не менее теория и техника психоанализа бази­руются преимущественно на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Поэтому, чтобы понять технику психо­анализа, необходимо ориентироваться в психоанали­тической теории неврозов.

Психоанализ утверждает, что причиной невроза является невротический конфликт между Ид и Эго.

Основной целью аналитической психотерапии является раз­решение невротического конфликта, то есть воссоединение бессознательного с сознательной частью Эго.

Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постарать­ся вызывать в памяти какие-то мысли и без всякой логики и по­рядка высказывать их врачу. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожиданными и т. п. Такой процесс свободной ас­социации облегчает выявление составляющих бессознательного. За­дача терапевта состоит в том, чтобы проанализировать эти мысли и довести их истинный смысл до пациента.

В процессе освоения бессознательного матери­ала пациент приобретает новый опыт, обучается разрешению своих личностных проблем и становится способным изменить свою жизнь, отношения с близкими.

Важно не только понимание прошлого, но и прослеживание его влияния на актуальные события, выяснение того, как жест­кие поведенческие структуры, невротические потребности на­правляют жизнь человека в настоящем, определяя характерные для него внутриличностные и межличностные конфликты.

Па­циент должен понять сходство в постоянно возобновляющихся проблемах и отыскать их источник в травматических событиях прошлого.

Последователи Фрейда больше внимания стали уделять трав­мам взрослого. Предметом анализа становились актуаль­ные события настоящего, рассматривались отношения с людьми из ближайшего окружения.

Эти цели существенно шире, чем те, которые ставились на первых этапах развития психоанализа (снятие невротических симптомов). В начале своей работы Фрейд полагал, что задача лечения решается, когда выявляются сексуальные корни влече­ния или детская травма, неудачные попытки разрешения которой повторяются в течение всей жизни.

Против пансексуализма Фрейда выступали его ближайшие ученики А. Адлер и К.-Г. Юнг, отошедшие от психоанализа и создавшие собственные школы психотерапии.

По мере развития психоаналитической практики другие ис­следователи (Карен Хорни, Эрик Эриксон) также обращали внимание на неинстинктивные детерминанты личности. Посте­пенно становилось ясным, что внутриличностный конфликт мо­жет быть обусловлен не только сексуальным влечением, но и по­требностями в независимости, в поддержке.

М. Клейн обратила внимание на важность отношений, сложившихся на доэдиповых (оральной и анальной) стадиях психосексуального разви­тия.

Фрейд трактовал свой метод как естественно-научный, раци­ональный, отрицал в нем наличие эмоционального компонента. Некоторые его ученики (Ж. Лакан) еще более усугубили эту тенденцию, ориентируясь в основном на интеллектуальное про­никновение в прошлые события, их смысловую интерпрета­цию, анализ языковых репрезентаций значений.

Другие ученики (Ф. Александер, Ш. Ференчи, О. Ранк) на первый план выдвига­ли эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациен­та.

С 30-х годов среди ведущих психоаналитиков стало распрост­раняться мнение, что восстановление в памяти прошлых собы­тий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолкование в психоанализе неэф­фективно.

Понимания смысла симптомов и их связи с прошлы­ми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвра­щение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина выздоровления, сколько как результат оп­ределенного типа терапевтического взаимодействия врача и па­циента.

Наиболее важным видом этого взаимодействия являет­ся трансфер. Главный момент в лечении — не воспоминание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявления агрессивности, эмо­циональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми с высоким статусом. Важно не только понять истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем.

Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепляется в терапевтическом взаимодейст­вии.

Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в ра­боте с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность это­го опыта и эффективность лечения, управляя трансферными от­ношениями.

В настоящее время рамки психоаналитической теории сущест­венно расширились, тем не менее, психоанализ сохранил свою целостность на уровне общих принципов, теоретических положений и техник.

В процессе психотерапии человек получает но­вый опыт решения проблем на основе понимания прошлых кон­фликтных переживаний, осознания бессознательного материала, выявления того, как он оказывает влияние на настоящее. Резуль­татами становятся понимание своих потребностей и свобода в выборе способов их удовлетворения, разрешение внутриличностных конфликтов, умение исследовать и осознанно строить свои отношения с другими людьми.

Будучи вербальной техникой, психодинамическая терапия ре­ализуется как беседа, интервью. Клиент предъявляет проблему, а терапевт в ходе общения использует вопросы для понимания, интерпретацию, конфронтацию и реконструкцию. При помощи этих средств аналитик достигает понимания пациентом причин и источников его проблем. Постижение оснований возникнове­ния конфликтных переживаний на интеллектуальном и эмоцио­нальном уровне определяется как инсайт. Поэтому психодина­мическая терапия носит название терапии, сориентированной на инсайт. Инсайт должен быть подкреплен проработкой получен­ного материала, в ходе которой расширяются интерпретации, привлекается, для них новый материал. Анализ материала про- шлого был бы лишь поиском теней. Но, как писал Фрейд, нель­зя убить врага заочно, как нельзя убить его портрет. Анализ бе­рет материал из настоящей жизни пациента, непосредственно разворачивающейся в ходе психотерапии, из его значимой и важной части взаимоотношений пациент-аналитик.

Общение пациента и психоаналитика строится в весьма спе­цифической форме. Терапевт стремится быть «белым экраном» для проявления переживаний, повторяющихся форм и структур восприятия партнера по общению, амбивалентных чувств по от­ношению к нему. Пациент мало знает о личностных особеннос­тях аналитика, в то же время его поощряют говорить о своих чувствах. Постепенно клиент начинает проявлять по отноше­нию к терапевту чувства, не адекватные ситуации их общения, а определяющиеся прошлыми событиями жизни пациента. Воз­никает трансфер (перенос). На основе анализа этих устойчивых чувств и отношений исследуются характерные для пациента проблемы и отыскиваются их источники в прошлом.

Приближение в ходе лечения к болезненным переживаниям ведет к сопротивлению со стороны клиента, избеганию им оп­ределенных тем. В ходе его преодоления необходимо понять, каким образом пациент в ходе терапии и за ее пределами пере­живает травмы, каковы его способы совладания с болезненны­ми переживаниями, уяснить характерные защитные механиз­мы. Выявление защитных механизмов и анализ трансфера яв­ляются главными факторами психодинамической терапии.

Что же помогает пациенту заново пережить амбивалентные чувства, столкнуться с болезненными переживаниями, но при этом продолжать лечение? Что позволяет анализировать отно­шение клиента к терапевту, адекватно оценивая искажения вос­приятия, возникающие при трансфере? Что служит точкой от­счета при их анализе, дает поддержку пациенту в его тяжелых ' переживаниях и позволяет продолжать лечение, несмотря на внутреннее сопротивление? Это установление лечебного альян­са между терапевтом и клиентом, при котором оба понимают от­ветственность за исход лечения. По контрасту с лечебным аль­янсом пациент способен понять истинную суть трансфера.

При возникновении трансфера психоаналитику важно пони­мать те чувства, которые возникают у пациента, чтобы выяснить их происхождение. Это невозможно, если ответные пережива­ния самого психоаналитика мешают, искажают реальность вза­имоотношений. Анализ терапевтом собственных реакций на чув-

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

ства клиента (контртрансфер) дает ему возможность лучше по­нять собственные проблемы и, следовательно, более адекватно исследовать особенности реагирования пациента.

Иногда переживания прошлого клиент воспроизводит в оп­ределенных действиях, поступках в рамках терапевтического процесса и за его пределами. Тогда содержание переживания ос­тается ненроработанным, непроанализированным, и процесс ле­чения не продвигается вперед, а даже откатывается назад. Это явление называется отреагированием.

При успешном продвижении психотерапии может происхо­дить неожиданное ухудшение состояния клиента. Такая ситуа­ция является следствием негативной терапевтической реакции. В психоанализе она интерпретируется как результат чувства вины, ее возникновение связано с сопротивлением лечению со стороны Супер-Эго.

В ходе психоанализа у пациента нередко проявляются про­шлые, старые модели поведения, происходит клиническая рег­рессия. Это частный случай возвращения на прошлые стадии развития в эмоционально трудной ситуации.

Представленные выше основные понятия психодинамичес­кой психотерапии являются описанием как специфических ме­тодов работы психоаналитика, так и феноменов, возникающих в психоаналитическом процессе. Повторение этих феноменов позволило считать их необходимым условием терапевтического процесса. Некоторым из особенностей коммуникации (сопро­тивлению, трансферу) Фрейд находил объяснение в созданной им модели личности. При этом не следует забывать, что модель личности у Фрейда явилась следствием анализа средств его психоаналитической работы, а не наоборот, и применима в рам­ках психодинамического подхода. Конструирование методов психоанализа было первичным, а представления о личности Фрейд черпал из того специфического общения с пациентами, которое он организовывал и которым управлял в соответствии с созданной процедурой. Так, сопротивление первоначально на­блюдалось как феномен психотерапевтической коммуникации, а позже объяснение ему Фрейд искал в конфликтных взаимоот­ношениях сознательного и бессознательного в структуре лично­сти. Следует учитывать эту особенность развития психоанализа как теории и как метода. Это дает возможность понять, что фе­номены, возникающие в психотерапии, прежде всего зависят от управляющих воздействий терапевта, а не фатально предопре- делены некоей изначальной данностью в структуре личности клиента.

Другое важное замечание касается отношения психоанали­тика к возникающим феноменам. В построении средств работы Фрейд и его последователи исходили из трудностей и препят­ствий, проявляющихся в ходе психотерапии. Каждая трудность рассматривалась, анализировалась и осмысливалась таким об­разом, чтобы стать в дальнейшем не препятствием, а фактором терапевтического процесса. Такая работа была проведена в от­ношении трансфера, контртрансфера, сопротивления. Данные феномены описаны как факторы успешности терапевтического процесса.

Традиционно психодинамическая терапия использовалась при тревожных состояниях, конверсионных расстройствах, пси­хогенных соматических заболеваниях, обсессивно-компульсив-ных расстройствах. Однако в настоящее время показания к при­менению этого вида психотерапии значительно расширились. Например, недостаточная социальная адаптация также может быть показанием к применению психоанализа.

Поскольку этот вид терапии требует прежде всего понима­ния сути проблемы, установления связи между актуальными переживаниями и детскими конфликтными чувствами, то важ­но, чтобы клиент был способен отслеживать свои эмоции, умел мыслить психологическими понятиями, устанавливать при­чинно-следственные связи между чувствами, мыслями и дейст­виями. У него должны быть сферы, не затронутые конфликтом и обеспечивающие нормальное функционирование Эго. В то же время он не должен отвергать свои чувства и быть способ­ным регрессировать.

Большинство психоаналитиков, тем не менее, считают, что нельзя заранее, до начала лечения, с достаточным основанием сказать, будет ли клиент анализируемым. Такой вывод делает­ся после первых сеансов.

Лечение начинается с обследования, которое проводится ли­цом к лицу, без использования психоаналитической кушетки. В ходе обследования психотерапевт выясняет, когда у пациен­та возникли проблемы, как он решил обратиться к психотера­певту, интересуется, как ранее клиент решал свои проблемы, кто и как оказывал ему помощь. Терапевт делает первые заклю­чения о ресурсе клиента, о его возможностях работать с травма­тическим материалом, о мотивации лечения. Из того, как паци-

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

ент описывает проблему, аналитик получает начальные сведе­ния о бессознательных конфликтах, которые с детства опреде­ляли основные выборы и жизненные трудности человека.

Психоаналитик демонстрирует заинтересованность, заботу, сочувствие, готовность выслушать без критицизма и оценоч­ных суждений, и участники психотерапевтического процесса устанавливают отношения взаимного доверия и уважения.

Терапевт рассказывает об основных характеристиках психо­анализа. Представление способов работы создает у клиента впе­чатление естественности, универсальности, запрограммирован­ности основных стадий и результата. Он погружается в терапев­тическую метафору данного направления и возникающие затем феномены сопротивления, переноса, психологических защит по­нимаются не как артефакты, случайные или пугающие события, а как важные и необходимые этапы работы. Когда эти феномены помещены в рамку психотерапевтического процесса, клиент приобретает доверие к терапевту и веру в успех. Он как бы полу­чает опору для работы, средства для выражения своих пережива­ний, что создает условия для выведения их в сознание. Знаком­ство с основными характеристиками процедуры позволяет сни­зить тревожность ожиданий клиента. Психоаналитик объясняет свою пассивную манеру поведения, при этом поощряя клиента к свободному высказыванию мыслей и чувств: «Я внимательно слушаю вас. Я хочу лучше понять вас и не буду вмешиваться в то, что вы говорите».

С самого начала аналитической работы важно, чтобы клиент почувствовал атмосферу безопасности. Терапевт выслушивает возможные опасения, не игнорируя и не умаляя их значения, признает их и серьезно к ним относится. Клиент убеждается, что его поняли. Атмосфера безопасности предполагает, что в буду­щем клиент сможет переживать те чувства, с которыми раньше боялся сталкиваться. Возникает парадоксальная ситуация: с те­рапевтом клиент чувствует себя в большей безопасности, чем на­едине с собой. Терапевт дает почувствовать, что понимает болез­ненность процедуры психоанализа и высказывает уважение к усилиям, предпринимаемым пациентом. Поэтому он не будет форсировать процесс, а будет следовать за клиентом, учитывая его готовность к работе.

Терапевт не только выслушивает содержание проблемы, но и стремится понять темп, в котором может двигаться клиент. По мере продвижения анализа терапевт осуществляет все мень- ше интервенций. Это заставляет клиента принять ответствен­ность на себя. Установление лечебного альянса требует присталь­ного внимания со стороны обоих участников терапевтического процесса. Очень важно, чтобы клиент понял необходимость соб­ственных усилий по решению проблемы, осознанно стремился к изменениям. Лечебный альянс позволяет понимать и удержи­вать цель, продолжать психотерапию, несмотря на трудности, возникающие на ее пути, строить отношения с аналитиком на ос­нове сотрудничества.

Трудно устанавливать лечебный альянс с пациентом, не имею­щим раннего опыта доверия, не пережившим в детстве атмосфе­ры безопасности. Нередко клиент вместо установления отноше­ний сотрудничества стремится угодить терапевту, заходя в своих попытках до имитации успешного течения терапии. Но в этом случае самочувствие клиента зависит от психотерапевта, он не приобретает способности управлять своей жизнью, а сохраняет зависимость, оказывается не готовым к конфронтации с травма­тическим материалом в ходе терапии.

Очевидно, что для установления оптимального лечебного аль­янса необходимо сильное Эго. Поэтому работа по укреплению Эго одновременно упрочивает терапевтический альянс. Взаимо­отношения клиента и терапевта имеют сложную динамику. Ле­чебный альянс может укрепляться под воздействием терапии, а может и ослабевать в результате сопротивления, трансфера. Важно отмечать особенности отношения клиента к психоана­литику уже на первых этапах работы. Например, полезной ока­залась фиксация следующего замечания клиента уже на первой встрече: «Вы выглядите слишком мягкой. Не знаю, сможете ли вы мне помочь». Или фраза, сказанная вначале второй встречи извиняющимся голосом: «Я постараюсь не очень нагружать вас своими проблемами». Однако вначале эти замечания не делают предметом анализа, аналитик ожидает более полного развора­чивания трансферных реакций.

Терапевт обращается к прошлому клиента, выясняет особенно­сти возникающих в его жизни трудностей. Особое внимание уде­ляется взаимоотношениям с ближайшим окружением, прежде всего в детстве. Если терапевт уяснил для себя характер межлич­ностных отношений пациента на разных этапах его жизненного пути, ему легче будет анализировать развивающийся трансфер. Терапевт может делиться с клиентом своими наблюдениями, от­мечать действие защит и сопротивления. Он стремится расши-

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

рить представление клиента о себе, принимая без оценочных суж­дений чувства, которые тот не признавал в себе: слабость, презре­ние к себе, ненависть к кому-либо из близких и т. п. Позиция пси­хотерапевта помогает клиенту принять в себе эти чувства.

Первоначальным материалом для анализа могут стать повто­ряющиеся сновидения, ранние воспоминания. Раннее воспоми­нание, как правило, дает представление об основных конфликт­ных тенденциях, указывает на главную «тему», определяющую «мелодию» жизни человека. В ходе работы клиент получает представление о процедуре терапии, ее формах и методах, сни­мает некоторые страхи и опасения. Некоторое продвижение на начальной стадии анализа дает веру в успех анализа, укрепляет терапевтический альянс.

Выделяются следующие приемы аналитического метода:

1) инструкция относительно-процедуры психоанализа;

2) вопросы для получения информации и прояснения со­держания;

3) реконструкция — описание и выделение некоторых явле­ний, прояснение их деталей, комментирование материа­ла, который клиент готов признать;

4) конфронтация — привлечение внимания клиента к како­му-либо содержанию. Терапевт проясняет его и заставля­ет клиента признать что-либо, чего он раньше признать не хотел, но что следует признать;

5) подготовка к интерпретации (указание на жесткие струк­туры в поведении, стереотипы в восприятии, эмоциональ­ном реагировании);

6) интерпретация — указание на источник переживания, в результате которого осознается причина переживания.

Интерпретация — это основной способ включения аналитика в терапевтический процесс. Термин «интерпретация» основывает­ся на идее, что высказывание пациента или сновидение представ­ляет некоторое скрытое содержание, значение и смысл которого лежат в глубинных пластах бессознательного. Терапевт может раскрыть смысл переживания, опираясь на психоаналитическую теорию. На первых этапах развития психоанализа Фрейд предла­гал свои интерпретации непосредственно, но позже считал необ­ходимым вводить интерпретацию при определенных условиях (наличии сопротивления). Последующее развитие метода потре­бовало еще больше внимания уделять тому, каким образом и ког­да следует выдавать интерпретацию. В психоанализе используют- ше интервенций. Это заставляет клиента принять ответствен­ность на себя. Установление лечебного альянса требует присталь­ного внимания со стороны обоих участников терапевтического процесса. Очень важно, чтобы клиент понял необходимость соб­ственных усилий по решению проблемы, осознанно стремился к изменениям. Лечебный альянс позволяет понимать и удержи­вать цель, продолжать психотерапию, несмотря на трудности, возникающие на ее пути, строить отношения с аналитиком на ос­нове сотрудничества.

Трудно устанавливать лечебный альянс с пациентом, не имею­щим раннего опыта доверия, не пережившим в детстве атмосфе­ры безопасности. Нередко клиент вместо установления отноше­ний сотрудничества стремится угодить терапевту, заходя в своих попытках до имитации успешного течения терапии. Но в этом случае самочувствие клиента зависит от психотерапевта, он не приобретает способности управлять своей жизнью, а сохраняет зависимость, оказывается не готовым к конфронтации с травма­тическим материалом в ходе терапии.

Очевидно, что для установления оптимального лечебного аль­янса необходимо сильное Эго. Поэтому работа по укреплению Эго одновременно упрочивает терапевтический альянс. Взаимо­отношения клиента и терапевта имеют сложную динамику. Ле­чебный альянс может укрепляться под воздействием терапии, а может и ослабевать в результате сопротивления, трансфера. Важно отмечать особенности отношения клиента к психоана­литику уже на первых этапах работы. Например, полезной ока­залась фиксация следующего замечания клиента уже на первой встрече: «Вы выглядите слишком мягкой. Не знаю, сможете ли вы мне помочь». Или фраза, сказанная вначале второй встречи извиняющимся голосом: «Я постараюсь не очень нагружать вас своими проблемами». Однако вначале эти замечания не делают предметом анализа, аналитик ожидает более полного развора­чивания трансферных реакций.

Терапевт обращается к прошлому клиента, выясняет особенно­сти возникающих в его жизни трудностей. Особое внимание уде­ляется взаимоотношениям с ближайшим окружением, прежде всего в детстве. Если терапевт уяснил для себя характер межлич­ностных отношений пациента на разных этапах его жизненного пути, ему легче будет анализировать развивающийся трансфер. Терапевт может делиться с клиентом своими наблюдениями, от­мечать действие защит и сопротивления. Он стремится расши-

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

рить представление клиента о себе, принимая без оценочных суж­дений чувства, которые тот не признавал в себе: слабость, презре­ние к себе, ненависть к кому-либо из близких и т. п. Позиция пси­хотерапевта помогает клиенту принять в себе эти чувства.

Первоначальным материалом для анализа могут стать повто­ряющиеся сновидения, ранние воспоминания. Раннее воспоми­нание, как правило, дает представление об основных конфликт­ных тенденциях, указывает на главную «тему», определяющую «мелодию» жизни человека. В ходе работы клиент получает представление о процедуре терапии, ее формах и методах, сни­мает некоторые страхи и опасения. Некоторое продвижение на начальной стадии анализа дает веру в успех анализа, укрепляет терапевтический альянс.

Выделяются следующие приемы аналитического метода:

1) инструкция относительно-процедуры психоанализа;

2) вопросы для получения информации и прояснения со­держания;

3) реконструкция — описание и выделение некоторых явле­ний, прояснение их деталей, комментирование материа­ла, который клиент готов признать;

4) конфронтация — привлечение внимания клиента к како­му-либо содержанию. Терапевт проясняет его и заставля­ет клиента признать что-либо, чего он раньше признать не хотел, но что следует признать;

5) подготовка к интерпретации (указание на жесткие струк­туры в поведении, стереотипы в восприятии, эмоциональ­ном реагировании);

6) интерпретация — указание на источник переживания, в результате которого осознается причина переживания.

Интерпретация — это основной способ включения аналитика в терапевтический процесс. Термин «интерпретация» основывает­ся на идее, что высказывание пациента или сновидение представ­ляет некоторое скрытое содержание, значение и смысл которого лежат в глубинных пластах бессознательного. Терапевт может раскрыть смысл переживания, опираясь на психоаналитическую теорию. На первых этапах развития психоанализа Фрейд предла­гал свои интерпретации непосредственно, но позже считал необ­ходимым вводить интерпретацию при определенных условиях (наличии сопротивления). Последующее развитие метода потре­бовало еще больше внимания уделять тому, каким образом и ког­да следует выдавать интерпретацию. В психоанализе используют- Но означает ли инсайт действительно объективное знание? Возможно ли вообще говорить об объективности там, где речь идет о субъективном установлении связей переживаний, кото­рые, возможно, никогда не были представлены на уровне диф­ференцированных эмоций? Д. Спенс считает, что нет единст­венно истинного понимания событий прошлого. Его описание зависит от способа представления опыта, который определяет­ся теорией. Клиент воспроизводит не «чистые» воспоминания, а увиденные сквозь призму психоанализа, подготовленные пре­дыдущими интерпретациями, сформированные в соответствии с определенными ожиданиями и определенной логикой. Поэто­му усвоение метафоры, сконструированной в психоанализе, яв­ляется чрезвычайно важным для любого типа терапии. Совре­менные психоаналитики не придают столь большого значения инсайту, как Фрейд, а направляют усилия на обучение, приоб­ретение клиентом нового опыта.

Акцент переносится на проработку, изживание привычных неадаптивных форм реагирования. Так постепенно ликвидиру­ются завалы, освобождается и расчищается территория для но­вого строительства. Если не произвести такую работу, непрохо­димым станет и тот клочок территории, который был отвоеван штурмом инсайта. В результате постепенно исчезают старые непродуктивные формы реагирования, возникают и закрепля­ются новые способы жизнедеятельности.

Что же следует считать результатом психотерапевтического процесса? Исчезновение симптомов, улучшение состояния, ка­кое-либо внешнее изменение в жизни? Кто является инициато­ром завершения психотерапии? Как отличить реальный резуль­тат от маскировки сопротивления?

Безусловно, исчезновение или существенное облегчение симп­томов является необходимым условием завершения психотера­пии. Но главное, чтобы на основании приобретенного опыта кли­ент научился анализировать свои внутриличностные конфликты. Под таким умением в психодинамической терапии понимается способность обнаруживать защитные механизмы, понимать их функцию, выявлять в действиях, мыслях и чувствах ригидные структуры, являющиеся повторением детских конфликтов, про­рабатывать их, обнаруживать трансферные реакции. Иначе гово­ря, клиент может осуществлять самоанализ при помощи тех средств, которые он использовал вместе с терапевтом в ходе ана­лиза. Именно этот критерий является определяющим для завер-

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

шения психотерапии. Психоанализ не направляется на изжива­ние всех конфликтов, поскольку это невозможно. Но он не может быть ограничен и целью облегчения страдания, как писал Фрейд. Главная задача — обучение клиента решению своих проблем, пе­ренос этого умения за пределы психотерапевтического кабинета.

Если такая задача решена и оба участника психотерапии еди­ны в мнении, что клиент способен сталкиваться с жизненными проблемами и решать их, понимать свои конфликтные пережива­ния, то начинается завершающая стадия психотерапии. На этой фазе подводятся итоги, клиент возвращается к началу психотера­пии, рассматривает свой запрос, прослеживает работу над кон­фликтами. Это дает уверенность в своих силах, осознание способ­ности анализировать свои переживания и ощущение, что начало такой работе положено. Расставание с терапевтом является зна­чимым событием в жизни клиента, поэтому в нем могут про­явиться и трансферные реакции. Важно понять, какие чувства клиент испытывает в отношении аналитика. Их выявление будет важным материалом для последующей работы. Завершение пси­хоанализа может явиться поводом и для исследования контр­трансфера. Необходимо разобраться, не контртрансферные ли чувства привели к окончанию анализа. У психоаналитика может возникнуть разочарование, либо чувство вины, либо печаль по поводу расставания. Любое из этих чувств заслуживает внимания и может стать предметом самоанализа или психоанализа под ру­ководством коллеги.

Что касается работы с клиентом, то на завершающей стадии с ним обсуждаются возможности дальнейшего сотрудничества, удавшиеся и неудавшиеся аспекты терапии, ее границы.

Показания и противопоказания к психоаналитической тера­пии зависят от многих факторов: характера заболевания, лично­сти больного, организации психотерапевтической помощи и т. д. Следует учитывать, что психоанализ — это длительное лечение, обычно требующее от 3 до 5 лет. Поэтому, прежде чем рекомен­довать его больному, нужно взвесить все реальные возможности.

Любому методу психотерапии должен предшествовать пра­вильный диагноз. Это в полной мере относится и к психоана­лизу. Еще Фрейд подчеркивал, что «психотические пациенты в сущности нарциссичны и не могут быть подвергнуты лечению психоанализом». Показаниями к классическому психоанализу являются такие неврозы, как неврастения, истерия, невроз на­вязчивых состояний, психогенная депрессия, психосоматичес- кие заболевания. Психоанализ противопоказан при шизофре­нии, маниакально-депрессивном психозе. Показание к лечению психоанализом психопатии, перверсий, девиантных форм пове­дения в каждом случае должно решаться индивидуально.

У психоаналитиков существует понятие об аналшируемости пациента, так же как, например, у психотерапевтов, ориентирован­ных на суггестивную терапию, понятие о внушаемости. Анализи-руемость зависит в основном от личностных особенностей паци­ента. Только человек с сильной мотивацией сможет успешно «ра­ботать» в аналитической ситуации. Не могут рассчитывать на успех пациенты, которые ждут от психоанализа быстрых положи­тельных результатов или заинтересованные в своем болезненном состоянии (истерический невроз, некоторые формы перверсий).

Анализируемость пациента зависит от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, позволить им прояв­ляться пассивно, без должной верификации. Одним из факторов, способствующих успеху анализа, является способность к эмпа-тии, способность временно идентифицироваться с другими людь­ми. Замкнутые, эмоционально ригидные люди плохо поддаются психоаналитической терапии. Противопоказанием для психоана­лиза является слабоумие, а также выраженная импульсивность, исключающая терпение и длительную методическую работу.

Опыт показывает, что классический психоанализ менее эф­фективен у людей, не способных сформировать с аналитиком рабочий альянс и плохо формирующих невроз переноса. Труд­но поддаются психоанализу и те пациенты, которые формиру­ют чрезмерно выраженный невротический перенос.

Какой минимум требований предъявляется к психоаналити­ку? Психоаналитик должен уметь использовать для анализа не только чужие (пациента) психические процессы, но и свои соб­ственные. Искусность психоаналитика тем выше, чем больший доступ он имеет к собственному бессознательному. Требование классических аналитиков, чтобы каждый психотерапевт, преж­де чем приступить к психоаналитическому лечению, сам под­вергся анализу у опытного:аналитика, во многом определяется тем, что анализ самого аналитика делает доступными для его со­знательного Эго важные бессознательные побуждения, защиты, фантазии и конфликты его собственной инфантильной жизни и их более поздние дериваты. Наиболее важным умением, кото­рым аналитик должен обладать, является умение соотносить со­знательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

пациента с их бессознательными предшественниками. Он дол­жен уметь чувствовать, что лежит за продукцией пациента, за его вопросами, за его эмоциями.

Аналитик должен уметь идентифицироваться с пациентом, но понимание истоков мыслей и переживаний, предложенных пациентом, у аналитиков должно идти дальше. Опытный ана­литик умеет пользоваться своей интуицией, которая тесно свя­зана с эмпатией.

Хорошая интуиция и развитая эмпатия совершенно не озна­чают, что для создания психоаналитической ситуации аналити­ку совсем не нужны знания теории и техники психоанализа. Как раз наоборот, знание теории психоанализа позволяет аналитику овладеть искусством техники анализа. Никто не может быть полностью и до конца проанализирован, но это свидетельству­ет скорее не о плохом профессионализме аналитика, а о том, что у каждого человека есть область, куда его сознательное Эго не может проникнуть.

Предположим, что аналитик, используя свои интуицию, эм-патию и теоретические знания, глубоко разобрался в материале пациента. В таком случае возникает проблема — как сообщить больному результаты. Нужно сформулировать свою точку зре­ния так, чтобы смысл ее был ясен и точен. При этом имеют зна­чение и язык, и интонация, и мимика. Более того, аналитик прежде должен решить: нужно ли пациенту в данный момент констатировать свои выводы, не будет ли это травмировать его, а если да, то в какой мере. Важно также, чтобы словарь аналити­ка не очень отличался от словаря пациента. Если аналитик ув­лечется терминологией, то пациент просто не поймет его.

В аналитической практике высоко ценится искусство молча­ния. Многозначительное молчание часто травмирует не мень­ше, чем слово, а поэтому должно быть точно дозировано.

Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы во взаимодействии с пациентом он был в состоянии поддерживать, с одной стороны, невроз переноса, а с другой — рабочий альянс. Это требует от аналитика определенных способностей и умения, так как невроз переноса всегда находится в оппозиции к рабоче­му альянсу. Опытный аналитик знает, что как «правило абсти­ненции», так и «правило зеркала» должны использоваться в меру и уравновешивать друг друга.

■В этом отношении уместно напомнить пять правил Гринсо-на(Гринсон, 1994):

1) всякое высказывание пациента заслуживает внимания аналитика;

2) нельзя причинять пациенту боль больше той, которая не­обходима;

3) аналитик должен быть для пациента гидом на всем пути нового для него психоаналитического лечения;

4) аналитик обязан заботиться о сохранении у пациента са­моуважения и чувства собственного достоинства;

5) поведение и высказывания аналитика должны быть ори­ентированы на единственную цель — лечение.

Искусство аналитика во многом зависит от его личностных особенностей. Никто не рождается аналитиком, и никто не стано­вится им вдруг. Прежде всего он должен проявлять истинный ин­терес к людям, к их болезням и страданиям, а не использовать анализ только как средство собственного существования. Любо­знательность, живость воображения, любовь к фантазии, гармо­нично сочетающиеся с умением трезво анализировать, — необхо­димейшие и наиболее ценные черты аналитика. Терапевт должен быть относительно свободен от различных табу и ограничений, которые общество всегда налагает на взаимоотношения между людьми. В высказываниях пациента для него не должно быть ни­чего нелепого или отвратительного. Способность понимать бес­сознательное другой личности исходит из способности к эмпатии. Эмпатия является формой понимания другого человека пу­тем временной и частичной идентификации с ним. Аналитик должен уметь выражать свои мысли просто и живо; его разговор­ный язык можно сравнить с хорошо разработанными руками хи­рурга. Аналитик должен уметь молчать. Чтобы детализировать свои мысли, фантазии, чувства, пациенту нужно на время забыть об аналитике или отодвинуть его на задний план. Аналитик дол­жен обладать чувством такта и уметь выбрать время для интер­претации своих наблюдений.

Второй, не менее важной задачей аналитика является фор­мирование у пациента невроза переноса, а для этого требуются особенности, часто противоположные только что описанным. Так, чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик дол­жен оставаться относительно «безликим», а иногда провоциро­вать пациента к реакциям переноса.

Сопереживание, забота и теплота всегда должны быть прису­щи аналитику, однако при необходимости он должен уметь за­нять позицию бесстрастного наблюдателя. Искреннее приятие

• КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ

и терпимость аналитика к любому материалу пациента, его вни­мательное отношение ко всем деталям вне зависимости от того, насколько они отвратительны или примитивны, прямой и ре­шительный подход к наиболее деликатным вопросам — все эти качества, несомненно, способствуют созданию продуктивной психоаналитической ситуации.

Одним из наиболее важных открытий Фрейда было то, что поведение и мысли человека являются совокупным результа­том инстинктивных побуждений, конституции и опыта. Это оз­начает, что мастерство аналитика нельзя рассматривать в отры­ве от особенностей его личности.