Владикавказ – 2009

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вопросы медицинской деонтологии и

Особенности организации медико-социальной экспертизы пострадавших на производстве при

Профессиональных заболеваниях

Владикавказ – 2009

Учебно-методическое пособие по вопросам медицинской деонтологии и особенности организации медико-социальной экспертизы пострадавших на производстве при профессиональных заболеваниях для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов утверждены на заседании Методической комиссии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.

Протокол № 1 от 09.09.2009 г.

Учебно-методическое пособие составлено доцентом кафедры факультетской терапии с эндокринологией, ВПТ и профессиональными болезнями М.М. Теблоевым.

Рецензенты:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней с физиотерапией и ВСО д.м.н. И.Н. ТОТРОВ;

Зав. кафедрой общей гигиены, профессор А.Р. Кусова.

Повышению качества медицинской работы в широком плане и служит медицинская деонтология. Впервые понятие о медицинской деонтологии (от греческих слов deon — должное и logos — учение) в советскую медицинскую литературу ввел выдающийся хирург-онколог акад. И. Н. Петров. В своей книге «Вопросы хирургической деонтологии» (1956) он писал: «Под медицинской... деонтологией в условиях нашей советской медицины мы должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, но для максимального повышения суммы полезности... лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Из этого определения становится ясным, что медицинская деонтология теснейшим образом связана с врачебной этикой — учением о морали, нормах нравственного поведения и общественном долге врача.

Следует подчеркнуть, что вся история отечественной медицины является ярким примером беззаветного служения медиков своему народу. Трудно, пожалуй, более точно определить суть врачебной профессии, чем это сделал А. П. Чехов: «Профессия врача — это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов».

Медицинская деонтология включает самые различные аспекты деятельности врача. Это, прежде всего, отношение с больным и его родственниками, с коллегами и медицинским персоналом (сестрами, санитарками). Это вопросы научной организации труда, рациональных методов исследования и лечения. Особенно остро встают эти вопросы сейчас, в период научно-технического прогресса. Появление новой медицинской техники, позволяющей проводить сложнейшие исследования, невольно может послужить причиной отдаления врача от пациента, ослабления того контакта, без которого немыслимо врачевание.

Большого внимания заслуживает проблема ятрогений, содержание которых в последние годы значительно расширилось. Если раньше считали, что ятрогенное заболевание развивается в результате причинения больному психической травмы со стороны врача, то сейчас под ятрогенной болезнью понимают «болезни функциональные и органические, причиной которых являются влияние или действие врача или вообще медицины». Одной из форм ятрогений считают, в частности, лекарственную болезнь. C одной стороны, углубились знания об этиологии и патогенезе различных заболеваний, с другой — мы скорее страдаем от избытка лекарственных средств, нежели испытываем недостаток в них». И далее: «Лекарственная болезнь стала бедой современной медицины». Совершенно очевидно, что увеличение арсенала лекарственных средств не упрощает, а усложняет проблему рациональной терапии, требует от врача творческого, индивидуального подхода к каждому больному.

Несмотря на значительный материал по данной проблеме, вопросы медицинской деонтологии при профессиональных заболеваниях не нашли пока должного освещения в литературе. В то же время, медицинская деонтология в клинике профессиональных заболеваний так же, как и в любой клинической дисциплине, имеет свою специфику. Это выражается в особых деонтологических подходах при организации и проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, первичном установлении диагноза профессионального заболевания, решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы, в преподавании профпатологии. Рассмотрим эти особенности.

Предварительные и периодические медицинские осмотры.

Вопросы деонтологического характера могут возникнуть еще до развития профессионального заболевания — во время предварительного медицинского осмотра, т. е. при первой встрече рабочего с врачом. Поступающий на работу может скрыть от врача наличие у себя какого-то заболевания, опасаясь отрицательного заключения относительно допуска его на данное предприятие. Поэтому врач должен уделить первой встрече с рабочим особое внимание. Это касается не только тщательного сбора анамнеза и детального осмотра с обязательной подробной записью полученных данных в амбулаторной карте, но и душевного разговора с поступающим. Первая встреча врача с пациентом — всегда ответственный момент, от которого в дальнейшем зависит самое основное: взаимоотношение, доверие друг к другу, авторитет врача.

Нередко поступающий на работу информирован о вредности ряда производственных факторов, в связи с чем он может задать врачу вопрос о степени опасности для здоровья предстоящей работы. Не останавливаясь на деталях, врач обязан ответить на вопрос, сделав при этом акцент на значении мер индивидуальной защиты, регулярности прохождения периодических медицинских осмотров, соблюдения режима питания и отдыха, на вреде курения, неупотребления алкоголя, т. е. уже первая встреча врача с рабочим должна носить деонтологическую направленность. Однако осведомленность рабочего относительно тех или иных производственных факторов может служить причиной повышенного внимания к собственным ощущениям. С одной стороны, это ведет к самоконтролю, способствующему выявлению ранних признаков профессионального заболевания, с другой (у мнительной личности), к тенденции считать любое заболевание, возникшее в период работы, профессиональным. Подобная тенденция объясняется, в частности, определенными льготами для больных с профзаболеваниями, более высокой пенсией в случае инвалидизации. Это один из трудных вопросов, с которым встречается врач. В способности убедить больного в ошибочности его представления о профессиональном характере заболевания, вселить в него доверие к себе состоит сила и мудрость врача. Существующее мнение, что врачу необязательно отвечать на вопросы пациента о характере или течении его заболевания, является неверным, ибо уход врача от ответа на заданный вопрос может привести к развитию так называемых немых ятрогений.

Большое профилактическое значение наряду с предварительными имеют также периодические медицинские осмотры. Именно от качества этих осмотров зависит своевременное выявление профессиональных и общих заболеваний, проведение наиболее эффективных лечебно-профилактических мероприятий. Однако в организации медицинских осмотров имеется еще много сложных вопросов (в частности, большая нагрузка на врачей, особенно крупных промышленных предприятий, значительный объем обязательных лабораторных исследований), решить которые чрезвычайно важно, поскольку одним из деонологических принципов является целесообразность медицинских мероприятий.

В процессе организации и проведения периодических медицинских осмотров врачи лечебно-профилактических учреждений и в первую очередь цеховой врач имеют самый тесный контакт с администрацией предприятия, а также с санитарным врачом по гигиене труда. От взаимоотношения этих людей, правильного понимания общей цели зависит успех всей работы. Одной из наиболее эффективных форм такого содружества являются врачебно-инженерные бригады, решающие целый комплекс вопросов по оздоровлению условий труда рабочих и служащих и, в частности, по рациональному трудоустройству больных с профессиональными заболеваниями.

Первичное установление диагноза профессионального заболевания.

Вопрос о признании заболевания профессиональным— один из основных в практической профпатологии, волнующий как врача, так и особенно больного. Более того, установление диагноза профессионального заболевания — всегда ответственность перед предприятием, где работает больной, и перед государством (финансовое обеспечение). Поэтому направление работающего с подозрением на профзаболевание в специализированное профпатологическое учреждение должно быть обоснованным. Цеховой врач обязан досконально изучить профмаршрут, санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, анамнез заболевания, амбулаторную карту, выписки из историй болезни, данные предварительного и периодических медицинских осмотров и лишь в случае подозрения на профзаболевание направить рабочего на консультацию. Качественное составление всей документации — одно из основных деонтологических требований профпатологии. Именно от качества документации подчас зависят правильность и своевременность установления диагноза, решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы. Однако следует иметь в виду, что направление больного в профильное учреждение не должно сопровождаться заверением направляемого в наличии у него профессионального заболевания. Это может привести (при неподтверждении диагноза профзаболевания) к конфликтной ситуации, вызвать негативное отношение больного не только к лечащему врачу специализированного учреждения, но и к своему цеховому врачу, некомпетентному, с точки зрения больного.

Еще более неблагоприятное положение возникает, когда врач, направивший больного, подвергает в его присутствии сомнению правильность заключения врачей специализированного учреждения. Создается тот порочный круг, который наносит вред не только больному (он уже не знает, кто прав), но и медицине в целом.

При направлении больного в профильное учреждение врач должен объяснить ему причину направления (длительный стаж работы в контакте с профвредностью, ухудшение самочувствия и т. д.) и сказать, что это обследование будет полезно независимо от результатов. При такой постановке вопроса доверие больного к врачу не пострадает в любом случае.

Особого внимания, с точки зрения деонтологии, заслуживает повторное направление в клинику больного с ранее отвергнутым у него диагнозом профессионального заболевания. Повторное обследование такого больного (по просьбе его самого или лечебного учреждения) не только нецелесообразно, но и вредно прежде всего для самого больного: это дает ему надежду на возможно неправильное прежнее заключение врачей клиники. Исключением, естественно, служит необходимость динамического наблюдения для уточнения диагноза или получение каких-то новых, дополнительных данных.

Говоря о деонтологических требованиях при первичном установлении диагноза профессионального заболевания, необходимо подчеркнуть значение объективной оценки всех данных клинико-лабораторных, инструментальных, рентгенологических исследований, несмотря на личность больного. Однако известны случаи, когда отрицательная характеристика личности больного вносила «поправочный» коэффициент при установлении диагноза и, следовательно, при вынесении экспертного решения. Это безусловно, противоречит принципам деонтологии. При решении всех вопросов, на всех уровнях врач должен быть, прежде всего, принципиальным. Особенно это качество должно проявляться, когда интересы предприятия могут не совпадать с интересами больного (например, при расследовании случаев острых интоксикаций).

Особенностью взаимоотношения врача и больного в клинике профессиональных заболеваний является то, что выписке больного из стационара должна предшествовать беседа, затрагивающая не только медицинские вопросы, но и некоторые социальные аспекты (ориентация больного на временный характер перевода на группу инвалидности, необходимость переквалификации и т. д.).

Важнейшим деонтологическим требованием, предъявляемым к цеховому врачу, является также совершенствование знаний в области профпатологии.

«На должность врача-терапевта участкового цехового врачебного участка назначается врач, имеющий подготовку по терапии, и профессиональной патологии».

Однако знание основ профпатологии необходимо врачу любой специальности. Дело в том, что нередко первым, к кому обращается больной с начальными признаками профессионального заболевания, является не цеховой врач, а врач территориальной поликлиники или другого лечебного учреждения. Это касается больных как с «общими» заболеваниями, которые могут быть обусловлены профессиональной деятельностью (например, бронхиальная астма, хронический бронхит, анемия, экзема и др.), так и с отдаленными последствиями или поздними проявлениями профессиональных заболеваний (токсический пневмосклероз, силикоз и т. д.). Известны случаи, когда больные со свинцовой коликой ошибочно подвергались оперативному вмешательству по поводу «острого живота». Поэтому врач любой специальности обязан выяснить у больного характер его работы, наличие профессионально-производственных вредностей как в период обследования, так и в прошлые годы. При этом следует подчеркнуть, что подозрение на профессиональный характер заболевания еще не дает врачу право высказывать свои соображения больному. Последний в таком случае должен быть направлен к врачу по месту работы, к профпатологу или на консультацию в специализированное медицинское учреждение.

К сожалению, нередко виновниками конфликтных ситуаций являются высококвалифицированные специалисты в своей, а не в профпатологической области. Направление такими специалистами больных в институт профзаболеваний с диагнозами (причем оформленными письменно и выданными на руки больному) «токсическая анемия», «пневмония профессионального генеза», «профессиональный фарингит» и т.п. или высказывание врача профессора, консультанта) о «безусловно» профессиональном характере данного заболевания рождает конфликтные ситуации. Подобное заключение или высказывание специалистом своего мнения больному может явиться нарушением принципов деонтологии. Здесь уместно вспомнить слова академика Б.С. Преображенского: «Когда говоришь с больным о его болезни, думай: 1)что говоришь; 2) кому говоришь; 3) зачем говоришь; 4) как поймут тебя: а) сам больной, б) его родственники и в) случайно присутствующие при разговоре люди, например, больные в палате».

Нельзя забывать, в частности, и об эгротогении т.е. отрицательном влиянии одного больного на другого в процессе общения в условиях стационара. В этом отношении профпатологическая клиника дает достаточно много примеров.

Врачебно-трудовая экспертиза.

Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при профессиональных заболеваниях являются наиболее сложными и ответственными в профпатологии, поскольку они касаются подчас не только изменений профессии, характера работы, но и уровня зарплаты, размеров пенсии и т. д. Поэтому врач-эксперт должен быть хорошо знаком с условиями труда рабочего, характером его профессии, особенностями течения данного заболевания, возможными осложнениями.

При решении экспертных вопросов должны учитываться не только критерии, принимаемые во внимание при общих заболеваниях, но и целый ряд специфических факторов: рабочий стаж, в том числе по вредности, возраст, образование, наличие резервной (второй) профессии, квалификация, потеря трудовых навыков, условия труда, установка больного на продолжение работы, переквалификацию. Без учета всех перечисленных.моментов невозможно правильное решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы при профессиональных заболеваниях. Врачи МСЭК должны обладать особой деликатностью, душевным подходом к больному, терпеливо проводить разъяснительную беседу, стараясь убедить больного в необходимости продолжать работу или, наоборот, в целесообразности временного прекращения ее.

Особенности организации медико-социальной экспертизы пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Организационная система экспертизы профессиональной трудоспособности складывается из нескольких составляющих, главными из которых являются:

♦ законодательная и нормативная база, являющаяся основанием для формирования организационной системы экспертизы профессиональной трудоспособности;

♦ методологические и методические принципы организации и деятельности субъектов страхования и структур, обслуживающих их;

♦ учреждения различных организационно-правовых форм и форм собственности, осуществляющих помощь пострадавшим на различных этапах течения страхового случая.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24 июля 1998 г. формирование организационной структуры экспертизы профессиональной трудоспособности базируется на определенных законом видах обеспечения по страхованию, к которым относятся:

· пособие по временной нетрудосопособности, назначаемое в связи со страховым случаем;

· страховые выплаты (единовременные и ежемесячные);

· оплата дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств; посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход; санаторно-курортное лечение; протезирование, а также обеспечение приспособлениями, необходимыми для трудовой деятельности и в быту, обеспечение специальными транспортными средствами, а также их обслуживание; профессиональное обучение (переобучение).

Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профзаболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

В соответствии с действующим законодательством факт временной нетрудоспособности удостоверяется лечащими врачами государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, для получения указанной лицензии должны иметь удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности. В отдельных случаях, по решению местных органов управления здравоохранения, выдача листков нетрудоспособности гражданам может быть разрешена работнику со средним медицинским образованием.

Контроль соблюдения порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, в государственных, муниципальных, частных ЛПУ, а также частнопрактикующими врачами осуществляется в пределах своей компетенции органом управления здравоохранения соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ («Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность», утвержденная приказом Минздравмедпрома РФ от 19 октября 1994 г. № 206 и Постановлением Фонда социального страхования РФ от 19 октября 1994 г. № 21).

Таким образом, первый этап экспертизы профессиональной трудоспособности — определение факта временной нетрудоспособности — осуществляется врачами учреждений здравоохранения (государственных, муниципальных и частных), а также частнопрактикующими врачами, имеющими лицензию на этот вид деятельности. Этапы определения факта временной нетрудоспособности складываются из ряда мероприятий, направленных на:

♦ оценку состояния здоровья застрахованного;

♦ диагностику имеющегося у застрахованного лица заболевания или травм, включая определение нозологической формы, степени выраженности нарушенных функций организма, наличия осложнений и степени их тяжести;

♦ оценку характера и условий труда, социальных факторов;

♦ определение факта наличия временной нетрудоспособности и ее сроков с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания или травмы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний;

♦ назначение рекомендаций по лечебно-оздоровительным мероприятиям, виду лечебно-охранительного режима, назначение дополнительных обследований, консультаций;

♦ документальное оформление жалоб застрахованного, анамнеза заболевания или травмы, объективных данных, рекомендованных назначений, факта временной нетрудоспособности;

♦ при последующих осмотрах выявление и отражение в медицинских документах динамики заболевания, эффективности проводимого лечения, обоснование продления сроков временной нетрудоспособности;

♦ своевременное консультирование на клинико-экспертной комиссии (КЭК) для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных «Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность», решение вопросов дальнейшего лечения и других клинико-экспертных вопросов (при сложных и конфликтных ситуациях);

♦ направление на медико-социальную экспертизу для решения вопроса о переводе трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу и т. д.;

♦ выявление признаков стойкого ограничения профессиональной трудоспособности и других ограничений жизнедеятельности, организация направления на МСЭ;

♦ при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражение в медицинских документах объективного статуса и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности.

На первом этапе установления факта временной нетрудоспособности не всегда возможно документальное подтверждение связи диагностированного заболевания или травмы с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» назначение обеспечения по страхованию осуществляется при предъявлении, наряду с другими, следующих документов, подтверждающих факт страхового случая:

§ акта о несчастном случае на производстве (его заверенной копии);

§ акта о профзаболевании (его заверенной копии).

Если акт о несчастном случае на производстве, как правило, составляется сразу после произошедшего несчастного случая с застрахованным работником, то выявление наличия профзаболевания в большинстве случаев требует значительного времени, связанного с обследованием в специализированном профпатологическом ЛПУ (отделении), имеющем лицензию на этот вид деятельности. При этом на подтверждение факта наличия профзаболевания и составление соответствующего акта имеют право только государственные или муниципальные специализированные ЛПУ.

Процесс выявления нарушении здоровья, вызванных не устным случаем на производстве, начинается с обращения пострадавшего (или других лиц, находящихся на месте происшествия) в ЛПУ за медицинской помощью. Первыми медработниками, регистрирующими факт повреждения здоровья в результате несчастного случая, являются специалисты (врачи, фельдшеры) службы «Скорой помощи», здравпунктов и медсанчастей (фельдшеры, врачи), хирурги или травматологи поликлиник и больниц, а при их отсутствии — участковые врачи или врачи общей практики, в некоторых случаях окулисты другие врач и специалисты.

Несколько иначе происходит выявление профзаболевания, диагностика которого может проходить двумя путями:

1. при обращении пострадавшего в ЛПУ в связи с появлением у него признаков, свидетельствующих о нарушении здоровья;

2. при проведении плановых периодических профилактических осмотров, во время которых диагноз профессионального заболевания (или подозрения на него) устанавливается, как правило, на ранней, иногда еще доклинической стадии заболевания.

В первом случае пострадавший обращается либо к участковому (цеховому) врачу, либо к «узкому» специалисту, что зависит от клинических проявлений, которые, с точки зрения пострадавшего, относятся к компетенции данного «узкого» специалиста.

Во втором случае предположение о наличии профзаболевания выспаривается, как правило, на ранней стадии специалистом по профилю предполагаемого заболевания.

В любом случае врач, предположивший наличие профзаболевания, направляет застрахованного к профпатологу, который начинает процедуру диагностики и подтверждения причинной связи заболевания с имеющейся в профессиональной деятельности застрахованного вредностью, одновременно начиная проведение лечебно-оздоровительных мероприятий. Как правило, профпатолог должен направить пострадавшего в специализированное профпатологическое отделение для констатации факта профессиональной причины заболевания и составления акта о профзаболевании.

Указанная многовариантность даже начального периода диагностики страховых случаев, а также дальнейших этапов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий усложняет обеспечение своевременности и качества этих мероприятий. Поэтому целесообразно введение унифицированной системы прохождения страхового случая на всех этапах диагностики, лечения и реабилитации.

Дальнейшие мероприятия по лечебно-восстановительному процессу пострадавших от несчастного случая на производстве в период временной нетрудоспособности зависят от тяжести травмы, своевременности и качества лечебно-диагностических мероприятий, наличия осложнений и других факторов, таких как профессия и условия труда, выполняемые пострадавшим до наступления страхового случая.

В подостром периоде болезни пострадавший продолжает лечение в специализированных отделениях (в зависимости от локализации травмы: травматологическом, офтальмологическом, нейрохирургическом и др.) или в амбулаторных условиях у специалиста соответствующего профиля.

Течение профзаболевания отличается специфическими особенностями, зависящими как от патогенности вредного производственного фактора, приводящего к нарушению здоровья, так и от тяжести поражения органов и систем организма, существенного отличия от общих заболеваний. Это проявляется в увеличении сроков восстановительного лечения и в целом ряде противопоказаний к быстрому возвращению к труду.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (ст. 8, пункт I, подпункт 3, и пункт 2) оплата дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья, включая дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми для трудовой деятельности и в быту и др., производится страховщиком, если учреждением МСЭ установлено, что застрахованный нуждается в указанных видах помощи, обеспечения и ухода.

В Постановлении Правительства РФ от 26 октября 1999 г. (b 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» указывается, что гражданам бесплатно предоставляется скорая, амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, в том числе при состояниях, угрожающих жизни и здоровью граждан или окружающих их лиц, и заболеваниях, травмах, аномалиях развития (разделы 2 и 3).

В связи с вышеизложенным освидетельствованию в учреждениях МСЭ подлежат пострадавшие, являющиеся временно нетрудоспособными, как до, так и после выявления у них стойких ограничений профессиональной трудоспособности.

Освидетельствование пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и (или) профзаболеваний проводится в период временной нетрудоспособности в следующих случаях:

· если пострадавший нуждается в дополнительной медицинской помощи сверх предусмотренной Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая финансируется из средств бюджетов всех уровней и из средств фонда обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

· если пострадавший нуждается в дополнительном питании;

· если пострадавший нуждается в приобретении лекарств по рецепту врача;

· если пострадавший нуждается в постороннем (специальном медицинском и общем) уходе, в том числе осуществляемом членами его семьи;

· если пострадавший нуждается в санаторно-курортном лечении в период временной нетрудоспособности для проведения восстановительного лечения;

· если пострадавший нуждается в протезировании.

В период временной нетрудоспособности пострадавшие проходят освидетельствование в учреждениях МСЭ по месту

Освидетельствование в учреждениях МСЭ в период временной нетрудоспособности пострадавших проводится по заявлению пострадавшего или его законного представителя, по направлению страхователя, по определению суда с обязательным направлением государственного или муниципального ЛПУ.

Если пострадавший проходит лечение и является временно нетрудоспособным по заключению частного ЛПУ или частнопрактикующего врача, имеющего лицензию на эти виды деятельности, и нуждаемость в освидетельствовании в учреждениях службы МСЭ в соответствии с обстоятельствами, указанными в пункте 1, определена в частном ЛПУ или частнопрактикующим врачом, нуждаемость в освидетельствовании в учреждении МСЭ в связи с этими обстоятельствами должна быть подтверждена государственным или муниципальным ЛПУ по месту жительства или прикрепления пострадавшего.

Государственное или муниципальное ЛПУ заполняет на пострадавшего «Направление на медико-социальную экспертизу» по утвержденной форме с указанием проведенных диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий в связи с несчастным случаем на производстве и (или) профзаболеванием. В «Направлении» указывается цель направления и ее обоснование. «Направление» подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и председателем КЭК (или главным врачом).

Если пострадавший проходит лечение и наблюдается в частном ЛПУ или у частнопрактикующего врача, выданное ими «Направление» должно быть подписано членами КЭК.

Освидетельствование пострадавших в учреждениях МСЭ проводится после поступления в учреждение следующих документов:

· заявления пострадавшего или его законного представителя;

· «Направления на медико-социальную экспертизу» из государственного или муниципального ЛПУ;

· акта о несчастном случае на производстве, либо акта о профзаболевании, либо решения суда о признании данного страхового случая связанным с несчастным случаем на производстве или профзаболеванием.

К указанным документам могут быть приложены «Направления» страхователя или страховщика, другие документы, необходимые для проведения освидетельствования и подтверждающие нарушения здоровья в результате наступления страхового случая (выписки и справки из ЛПУ, заключения врачей-специалистов, производственные характеристики и др.).

Специалисты учреждения МСЭ изучают представленные документы, проводят личное освидетельствование пострадавшего. Если необходимо по заключению ЛПУ освидетельствование пострадавшего может быть проведено в стационаре или на дому, а также заочно (на основании представленных документов), когда иной способ освидетельствования в силу объективных обстоятельств в ближайшее время невозможен.

После рассмотрения представленных документов, лично пострадавшего и обсуждения полученных результатов специалисты учреждения МСЭ выносят решение о нуждаемости в дополнительной медицинской помощи, в том числе в дополнительном питании, лекарственных препаратах, постороннем уходе, санаторно-курортном лечении, протезировании.

Если в ходе освидетельствования специалисты службы МСЭ устанавливают нуждаемость пострадавшего в тех или иных видах помощи, которые не указаны в направлении ЛПУ и заявлении пострадавшего, учреждение МСЭ вправе дать заключение необходимости предоставления этих видов помощи.

Данные медико-социальной экспертизы пострадавшего экспортное решение заносятся в акт освидетельствования и протокол заседания, которые подписываются руководителем учреждения МСЭ, специалистами, принимавшими решение, заверяются печатью учреждения МСЭ и хранятся в данном учреждении.

Результаты освидетельствования и необходимые разъяснения объявляются пострадавшему в доступной для него форме руководителем учреждения МСЭ в присутствии специалистов, принимавших решение.

Заключение о принятом решении выдается пострадавшему или его законному представителю на руки под расписку. Копия заключения высылается в ЛПУ, направившее пострадавшего на освидетельствование, в виде записи в отрывном талоне «Направление на медико-социальную экспертизу», а также страхователю или страховщику в 3-дневный срок после принятия решения.

Срок действия рекомендованных видов дополнительной помощи устанавливается индивидуально на период нуждаемости в них.

Учреждение МСЭ проводит контроль выполнения указанных рекомендаций и оценку их эффективности в назначенные при освидетельствовании сроки.

Пострадавший (или его законный представитель), а также страховщик или страхователь в случае несогласия с решением бюро МСЭ могут обжаловать его на основании письменного заявления, подаваемого в учреждение МСЭ, проводившее освидетельствование, или в главное бюро МСЭ.

Бюро МСЭ, проводившее освидетельствование, в 3-дневный срок со дня получения заявления направляет последнее со всеми имеющимися документами в главное бюро МСЭ.

Главное бюро МСЭ не позднее месяца со дня поступления заявления проводит освидетельствование пострадавшего и на основании полученных результатов выносит решение.

В случае несогласия пострадавшего с решением главного бюро МСЭ он может обратиться в федеральное бюро МСЭ.

Решение учреждений МСЭ может быть обжаловано в суде пострадавшим (или его законным представителем), а также страхователем или страховщиком в порядке, установленном законодательством РФ.

Страхователь и страховщик имеют право:

· направлять пострадавших на медико-социальную экспертизу во всех случаях, когда возмещение ущерба в результате страхового случая требует в соответствии с действующим законодательством заключения учреждения МСЭ;

· принимать участие в освидетельствовании (переосвидетельствовании) пострадавших в учреждениях МСЭ с правом совещательного голоса;

· давать разъяснения специалистам учреждений МСЭ, касающиеся обстоятельств страхового случая, производственной деятельности пострадавшего и других обстоятельств, связанных с обязательным социальным решение в главное, федеральное бюро МСЭ или в суд.

Страхователь и страховщик обязаны:

· представлять в учреждения МСЭ заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и условиях труда застрахованных, которые предшествовали наступлению страхового случая;

· соблюдать принципы деонтологии и конфиденциальности о полученных в процессе освидетельствования сведениях о пострадавшем;

· оказывать содействие учреждениям МСЭ в получении необходимых для проведения экспертизы сведений в рамках своей компетенции.

Таким образом, процедура и организация проведения экспертизы утраты профессиональной трудоспособности пострадавших базируются на основных принципах медико-социальной экспертизы и имеют свои особенности, которые должны быть учтены специалистами.

Организация работы специалистов по медико-социальной экспертизе

Основной метод работы учреждений МСЭ — комиссионное освидетельствование граждан, обратившихся для проведения медико-социальной экспертизы.

Методически процедура освидетельствования граждан заключается:

· в проведении экспертно-реабилитационной диагностики;

· в определении реабилитационного потенциала;

· в программировании реабилитационного процесса;

· в контроле и коррекции программ реабилитации;

· в реабилитационной, консультативной и правовой помощи.

Показанием для направления граждан на медико-социальную экспертизу является нарушение здоровья со стойким ограничением трудоспособности. МСЭК устанавливает размер и вид компенсации («утрата трудоспособности в процентах»). Компенсация может быть единовременной и ежемесячной.

Предприятие, виновное в развитии у рабочего профессионального заболевания, делает отчисления в Государственный фонд социального страхования, который и осуществляет выплату.

Преподавание профпатологии

Немалый интерес представляют деонтологические аспекты преподавания профпатологии.

Не затрагивая общих деонтологических положений, касающихся таких моментов, как расспрос и осмотр больного в аудитории перед курсантами (студентами), следует подчеркнуть специфику разбора больного в профпатологической клинике. Это — пристальное внимание больного к высказываниям слушателей, которые могут насторожить его, вызвать тревогу по поводу возможного пересмотра диагноза профессионального заболевания, снятия группы инвалидности и т. д. При разборе больного не следует говорить о прогрессировании процесса, значительном ухудшении рентгенологических данных (например, при прогрессировании силикоза). Это может оказать отрицательное влияние на больного, ухудшить его настроение, что не способствует лечению. Слушатели должны воздерживаться от категоричных высказываний в присутствии разбираемого, больного необходимо информировать об учебной цели разбора.

Особая осторожность в высказываниях должна соблюдаться в процессе курации больного, поступившего в клинику впервые с подозрением на профессиональное заболевание. Следует всегда помнить, что преждевременное сообщение больному о возможно профессиональном характере его заболевания может в дальнейшем стать причиной конфликтной ситуации.

Таким образом, в профпатологии, как в любой клинической дисциплине, кроме общих принципов, имеются свои специфические особенности.

В заключении хотелось бы привести высказывание И. Израили: «Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый или несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык».

Литература:

1. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни М., 1996, 2004.

2. Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии.—М., 1970, с. 71—81.

3. Петров Н. И. Вопросы хирургической деонтологии. Изд. 5-е. —Л., Медгиз, 1956, с. 14.

4. Постановление Правительства РФ «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний». № 967, 2000.

5. Преображенский Б. С. Клин, мед., 1964, Л., 7, с. 3—8.

6. Приказ МЗ РФ «О совершенствовании системы расследования профессиональных заболеваний в РФ № 176 М., 2001.

7. Приказ МЗ РФ №90. М., 1996.

8. Проблемы медицинской деонтологии. Тез. докл. Второй Всесоюзной конференции.— Л1., 1977.

9. Пузин С.Н., Лаврова Д.И. Медико-социальная экспертиза под редакцией Денисова. Учебник для медвузов. М., 2008.

10. Смирнова Г. А. Деонтология в педиатрии.— Минск, 1975.

11. Этико-психологические проблемы медицины.— М., 1978.