Острый вирусный гепатит В и С у детей

Острый вирусный гепатит В и С у детей

2.Код протокола: Р-010

3.Коды по МКБ -10:

В 16 – Острый вирусный гепатит В

В 16.0 – Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой

В 16.1 – Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы

В 16.2 – Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комы

В 16.9 – Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы

В 17.0 – острая суперинфекция дельта- агента на латентное течение гепатита В 17.1 – Острый вирусный гепатит С

4.Дата разработки протокола: 22.08.2013

5.Сокращения используемые в протоколе:

ОВГ В – острый вирусный гепатит В

ОВГ С – острый вирусный гепатит С

HBV - вирус гепатита В

HCV- вирус гепатита С

НDV - дельта агент

ВОП – врачи общей практики

- HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

HBeAg - антиген инфекциозностивирруса гепатита В

Анти/HBeAg - антитела к НВе Аg

HBcAg – ядерный антиген вируса гепатита В

Анти/HBcAg – антитела к ядерному антигену

HBV DNA – геном вируса гепатита В

анти/ HCV Ig M – антитела класса М к вирусу гепатита С

HCV RNA – геном вируса гепатита С

анти/ HDVIgM – антитела к дельта агенту

HDV RNA – геном вируса дельта агента

ОАК – общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ССС - сердечно-сосудистая система

ИФА - иммуноферментный метод

ПЦР - полимеразная цепная реакция

АлАт – аланинаминотрансфераза

АсАт – аспартатаминотрансфераза

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ДВС – синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания

6. Категория пациентов: дети от 0 до 15 лет

7.Пользователи протокола: врачи педиатры, инфекционисты, врачи – ВОП

8.Определение: острый гепатит В (ОВГ В) - заболевание человека, вызываемое ДНК-содержащим вирусом с парентеральным механизмом передачи возбудителя-вируса гепатита В (НВV), характеризующеесяразвитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита в различных клинико-морфологических вариантах, с наличием или отсутствием желтухи и возможностью развития хронического гепатита.

Определение: острый гепатит С (ОВГ С) – инфекционное заболевание, вызываемое РНК –содержащим вирусом (HCV), с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы.

9.Клиническая классификация:

По типу: типичные, атипичные

По тяжести: легкая форма, куда отнесена и безжелтушная форма(атипичная),

Среднетяжелая, тяжелая и злокачественная (фульминантная) формы;

По течению:

А. По длительности: острое (до 3 мес.), затяжное (до 6 мес.), хроническое(более 6 мес).

Б. По характеру: гладкое, негладкое.

10.Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):

- экстренная – тяжелая и злокачественная форма гепатита В и С, геморрагический синдром, возраст до 2-х месяцев;

- плановая – легкая и среднетяжелая форма гепатита В и С при затягивании и нарастании симптомов интоксикации и желтушного синдрома, при холестатическом варианте, дети первых 2-х лет жизни, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, социальные показания(нахождение в закрытых детских учреждениях, невозможность создания дома условий для лечения невозможность создания дома условий для лечения)

11.Перечень диагностических мероприятий:

- основные

1. Идентификацию вирусов гепатитов производят ИФА и ПЦР методом на основании серологических маркеров, свидетельствующих о фазе репликации:

- HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAgIgM, DNA HBV;

- анти/ HCV Ig M, RNA HCV;

- анти/ HDV Ig M, HDV RNA

2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы, общего белка и его фракций, глюкозы, кратинина, щелочной фосфатазы

3. Коагулограмма;

4. УЗИ органов брюшной полости;

5. ОАК, ОАМ

- дополнительные:

при необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, определение микроэлементов крови и КОС; КТ и/или МРТ

- исследования проводимые до плановой госпитализации:

1. Определение серологических маркеров, свидетельствующих о фазе репликации:

- HBsAg, HBeAg (или анти / HBeAg), HBcAg IgM, DNA HBV

- анти/ HCV Ig M, RNA HCV

- анти/ HDVIgM, RNA HDV

2. Биохимический анализ крови: определение уровня общего билирубина и его фракций, АлАт, АсАт, тимоловой пробы; щелочной фосфатазы, глюкозы

5. ОАК, ОАМ

12. Диагностические критерии острого гепатита:

12. 1.Клинико-эпидемиологические – жалобы и анамнез:

A. Преджелтушный период – чаще постепенное начало, диспепсический синдром, астеновегетативный синдром, возможен артралгический синдром и/ или появление пятнисто-папулезной сыпи,располагающейся симметрично на конечностях, на туловище (синдром Джанноти-Крости), объективным симптомом является гепатомегалия(плотно-эластической консистенции и болезненность). В конце этого периода (продолжительность от 1 дня до 2-3 недель) появляется насыщено желтого цвета моча и обесцвеченный кал. Может быть повышение температуры тела.

Б.Желтушный период – (продолжительность в среднем 3-5 недель) появляется желтуха, не сопровождаемая улучшением самочувствия, нарастают интоксикация, тяжесть и боли в области правого подреберья и эпигастрия, нередко появляется зуд кожи, носовые кровотечения, кроме гепатомегалии может быть и спленомегалия, функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Особенности клинических проявлений ОВГ С – чаще заболевание протекает малосимптомно, поэтому пропускается, и процент хронизации высокий – до 80 %, тогда как для ОВГ В у пациентов старше 5-ти лет –составляет 5-10 % и только у детей первого года жизни – 90-95 %. Если ОВГ С имеет типичную форму болезни, то заболевание протекает волнообразно с периодами улучшения и вновь нарастания интоксикации и желтухи

В анамнезе - эпидемиологические данные для ОВГ В– различные парентеральные вмешательства с применением многоразовых инструментов, переливания крови и кровезаменителей, тесные длительные бытовые контакты, ребенок рожденный от матери с HBV – инфекцией, половой путь передачи.

- эпидемиологические особенности для ОВГ С – преимущественно попадает при переливаниях крови и кровезаменителей, использования инструментов, загрязненных частицами крови при проведении различных медицинских манипуляций. Пациенты отделений гемодиализа, заболеваний крови. Малый процент заражения вертикальным, половым и контактно-бытовым путями.

12.2. Физикальное обследование:

- Определение симптомов интоксикации: слабость, возможно повышение температуры, со стороны ССС тахикардия и приглушение тонов сердца;

- осмотр кожных покровов и видимых слизистых: желтушная окраска, экхимозы или петехии, возможно пятнисто-папулезные высыпания, возможен зуд кожных покровов (следы расчесов);

- пальпация брюшной полости: увеличенные размеры печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, болезненность, поверхность гладкая. При злокачественной форме печень уменьшается в размерах («тает»), консистенция мягкая;

-«сладкий печеночный» запах изо рта при злокачественной форме

Оценка тяжести состояния:

- степень выраженности интоксикации;

- повышение уровня билирубина до 80 мкмоль/л – легкая форма, 80-160 – средне-тяжелая форма, 160 и более –тяжелая форма.

- снижение уровня Протромбинового индекса – при легкой форме в пределах нормы, снижение до 60 % - при среднетяжелой форме, ниже 60 % - тяжелая форма.

Диагностика злокачественной формы ОВГ (гепатодистрофия):

Выделяют 4 стадии: 1- предвестников, 2-ая – прекома

3 – кома 1, 4- кома 2. В клинической картине характерно вначале появление возбуждения, агрессии, инверсии сна, в дальнейшем нарастающая вялость, сонливость, судорожный синдром, геморрагический синдром, снижение диуреза, появление изо рта «печеночного запаха», сокращение размеров печени вплоть до «пустого подреберья».

12.3. Лабораторные исследования:

-в ОАК: лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов, лимфоцитоз, Диагностика злокачественной формы ОВГ (гепатодистрофия):

- в ОАМ: желчные пигменты

-кал на яйца гельминтов;

- в преджелтушный период – увеличение трансаминаз (АлАт), обнаружение при ИФА диагностике – HBsAg, HBeAg(или анти/НВе), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV;

- в период разгара (желтушный период) – повышение общего билирубина за счет прямой фракции. Гиперферментемия, снижение протромбинового индекса в зависимости от тяжести процесса, нормальные показатели тимоловой пробы, уробилинурия в моче, положительный тест на желчные пигменты в моче. ИФА - HBsAg, HBeAg(или а/HBe), a/HBc –IgM, при ПЦР исследовании DNA HBV.

Особенности маркерной диагностики ОВГ С – в первые 3-5 месяцев невозможность обнаружения антител к вирусу гепатита С методом ИФА (а/HCV IgM), возможно только ПЦР методом – РНК НСV. Кроме того определяют 6 из 10 генотипов(1,2,3,4,5,6 генотипы) и при обнаружении ИФА методом антител к НСV, проводят еще и исследование с применением иммуноблотинга, т.е. определяют антитела к коровскому антигену(соr) и к неструктурным белкам (NS-3, при остром процессе и NS -4,5 при хроническом течении болезни)

Информативные биохимические показатели гепатодистрофии:

– билирубин-ферментная диссоциация(повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина, в динамике с превалированием непрямой фракции, снижение количества клеточных ферментов);

-билирубин-протеиновая диссоциация(повышение в сыворотке крови уровня общего билирубина при снижении содержания белка).

12.4.инструментальные исследования:

- УЗИ органов брюшной полости, дополнительно при необходимости: электроэнцефалография, электрокардиограмма, реогепатография, КТ или МРТ

12.5.Показания для консультации специалистов:

- хирурга – при болях в животе;

- аллерголога - при высыпаниях;

- гематолога – при геморрагическом синдроме и снижении показателей форменных элементов крови

- невролога – при энцефалопатии при тяжелой и злокачественной форме ВГ

12.6.Дифференциальный диагноз:

Диагноз или причина заболевания	В пользу диагноза
1. Синдром Криглера-Наяра (недостаточность фермента УДФГТ)	выделяют 1 и 2 тип синдрома Криглера-Наяра: при 2-м типе возможно снижение уровня билирубинемии при медикаментозной коррекции фенобарбиталом и фототерапией, а при 1-м типе прогрессивно нарастает желтуха за счет непрямого билирубина, восстановления активности УДФГТ не наступает, прогрессируют явления печеночной энцефалопатии и заболевание заканчивается гибелью.
2.Синдром Жильбера	Встречается в подростковом и молодом возрасте. Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови.
3.Обменно-эндокринные конъюгационные желтухи	В основе те же патогенетические механизмы в виде недостаточности фермента УДФГТ и проявляется увеличением непрямого билирубина при отсутствии признаков гемолиза. Обменно-эндокринные конъюгационные желтухи более пролонгированы и не купируются при сохранении причины, вызвавшей эту патологию.
4.Гемолитические желтухи –	Характеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз).
5.Врожденные гемолитические желтухи: Минковского-Шоффара(микросфероцитарная),	Обусловленны дефектами эритроцитарных энзимов (например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой эритроцитов), дефектами в строении гемоглобина (талассемии) и др.
6. Холестатические желтухи	Обусловлены как внутрипеченочными, так и внепеченочными причинами. Инфекционные, токсические, метаболические, генетически детерминированные поражения печени как правило, сопровождаются внутрипеченочным холестазом.
7.Внутрипеченочный холестаз неизвестной этиологии	Идиопатический неонатальный гепатит, синдром Алажиля, внутрипеченочная гипоплазия или обеднение внутрипеченочных желчных протоков, болезнь Байлера (прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз), болезнь Кароли (дилятация внутрипеченочных желчных протоков и фиброз), склерозирующий холангит, синдром сгущения желчи при муковисцидозе., дефицит альфа-1-антитрипсина
8.Внепеченочныый холестаз	Обусловлен подпеченочным блоком и в ряде случаев подлежит хирургической коррекции. Причиной внепеченочной желтухи (холестаза) могут быть: билиарная атрезия, стеноз желчного протока, аномалии холедохопанкреатодуктального соединения, спонтанная перфорация желчного протока, цисты холедоха, объемные процессы, желчные/слизи
9.Гепатиты, обусловленные другими возбудителями чаще врожденного характера(цитомегаловирус, вирус простого герпеса, токсоплазмоз, листерелез и др.)	Они появляются как сразу после рождения, так и позже. Клиника ничем не отличается от обычного паренхиматозного гепатита. Необходимо в первую очередь исключить врожденный вирусный гепатит В и С
10.Гепатиты септического характера	Появляется клиника паренхиматозного поражения печени на фоне тяжелого септического процесса, обусловленного бактериальным возбудителем
11. Токсические поражения печени на фоне приема лекарств(например противотуберкулезные), токсических веществ	Клиника паренхиматозного поражения печени. Диффдиагностическим признаком служит исчезновение признпков заболевания после отмены вызвавшей причины

13. Цели лечения:

1. Ликвидация интоксикации

2. Купирование желтухи

3. Возвращение к нормальным размерам печени и селезенки

4. Нормализация биохимических показателей

5. Сероконверсия – HbeAg в aнти /HBe, a/HBc IgM в aнти/HBcIgG, HBsAg в aнти/HBs, отсутствие в крови DNA HBV, анти/HCV IgM в aнти/HCV IgG, отсутствие в крови RNA HCV; анти/HDV IgM в aнти/HDV IgG, отсутствие в крови RNA HDV

14. Тактика лечения:

-немедикаментозная терапия – базисная терапия:

1) диета -- стол 5а, 5 с сохранением количества белка, жира, углеводов в возрастных нормативах; их соотношение 1:1:4-5; разгрузочная диета при тяжелой форме от 2 до 3-х дней, а при злокачественной форме после выхода из комы в виде исключения жиров, белков, разрешаются соки, фрукты, компоты, далее переход на стол 5а, 5 в виде питья жидкостей через рот;

2) режим постельный в зависимости от тяжести заболевания

3) дезинтоксикация– при легкой и среднетяжелой форме без осложнений энтеральный путь введения жидкостей(кипяченная вода, компоты, морсы, щелочная минеральная вода, отвар шиповника и т.д.)

- медикаментозная терапия:

1. Терапия легкой и среднетяжелой формы ОВГ:

- сиптоматическая терапия

- при убывании желтушного синдрома добавление желчегонной терапии(5% раствор сернокислой магнезии через рот, холосас, фламин, отвар кукурузных рылец)

2. Терапия холестатической формы ОВГ:

- препараты урсодезоксихолевой кислоты в дозе 15-20мг/кг, прием в вечернее время

3. Терапия злокачественной и тяжелой формы ОВГ:

- дезинтоксикационная терапия – парентерально с мониторингом водного баланса, с форсированием диуреза(лазикс по 2-3 мг/кг), введение 5-10% раствора глюкозы из расчета 10 мл/кг массы тела, рефортан, реополиглюкин

- ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс)

- промывание желудка и очищение кишечника(высокие клизмы);

- борьба с ДВС синдромом – свежезамороженная плазма, гепарин;

- гемостатическая терапия: викасол, дицинон

- при ацидозе – 4,5 % раствор натрия гидрокарбонат;

- при алкалозе – 5% раствор аскорбиновой кислоты;

- антибиотики внутрь для профилактики развития синдрома избыточного микробного роста (не всасывающиеся из просвета кишечника – гентамицин, канамицин и т.д.);

- плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация;

- посиндромная терапия(терапия отека мозга, острой почечной недостаточности, психомоторного возбуждения, кислородотерапия,

4. Этиотропная терапия:

- острый гепатит В, протекающий у детей в типичной форме, как правило, заканчивается выздоровлением и не требует применения противовирусных препаратов;

- острый гепатит С – проводится монотерапия интерферонами короткого действия на протяжении 20-24 недель в дозе 3 млн. Ед 3 раза в неделю

14.3.Другие виды лечения:

- редко применяется трансплантация печени

14.4.Хирургические вмешательства: катетеризация периферических вен, интубация по показаниям

14.5. Профилактические мероприятия:

- вакцинация против гепатита В начиная с периода новорожденности: при наличии у матери HBV–инфекции вакцинировать ребенка не позже 8 часов с момента рождения, при отсутствии – в течение суток;

-использование при различных парентеральных вмешательствах одноразовых инструментов, при невозможности – соблюдение всех этапов стерилизации (Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний» Постановление Правительства Республики Казахстан от 12 января 2012 года № 33);

-переливания крови и препаратов крови по жизненным показаниям, после проверки на зараженность вирусами гепатитов

14.6.Дальнейшее ведение:

1. ОВГ В наблюдение в течение 6 месяцев при отсутствии клиники заболевания и ферментемии

2. ОВГ С – наблюдение постоянно, учитывая высокую вероятность хронизации

3. Осмотр реконвалесцентов через месяц после выписки

4. Лицам перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение 6-ти мес. после завершения болезни, кроме тех, которые показаны по жизненным показаниям(противостолбнячный анатоксини антирабическая вакцина)

15.Индикаторы эффективности:

1. исчезновение интоксикации

2. исчезновение желтухи

3. нормализация размеров печени и селезенки

4. нормализация биохимических показателей

5.наступление сероконверсии – HbeAg в aнти /HBe, a/HBcIg M в aнти/HBcIg G, HBsAg в aнти/HBs, отсутствие в крови DNA HBV, анти/HCV Ig M в aнти/HCV Ig G, отсутствие в крови RNA HCV; анти/HDV IgM в aнти/HDV Ig G, отсутствие в крови RNA HDV

16.Список разработчиков:

1) Куттыкужанова Г.Г.- д.м.н., профессор, зав.кафедрой детских инфекционных болезней КазНМУ;

2) Аткенов С.Б - к.м.н., доцент, кафедры детских инфекционных болезней АО «Медицинского Университета Астана»

3) Эфендиев И.М. – к.м.н., доцент, зав.кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии ГМУ г. Семей.

17.Отсутствие конфликта интересов: нет

18.Рецензенты:

1. Баешева Д.А. - внештатный детский инфекционист МЗ РК д.м.н., зав. кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».

2. Кошерова Б.Н. - внештатный инфекционист МЗ РК, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе и НПР Карагандинского государственного медицинского университета.

19.Условия пересмотра протокола: через 4 года

20. Список использованной литературы:

1. Гепатит С: консенсус 2002. / Национальный институт здоровья (США). // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. Инф. бюл. - 2002. - №2 (15). - С.3-11.

2. Лечение вирусных гепатитов А.А. Ключарева, Н.В. Голобородько, Л.С.Жмуровская и др. / Под ред. А.А. Ключаревой - Минск: ООО “ДокторДизаин”, 2003. – 216 с.

3. Лечение гепатита С: конференция - консенсус, Париж, 2002 // Медицинская кафедра. - 2003. - №1.- С.124-141.

4. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер.с нем. / под ред.А.А. Шептулина. // М.: Гэотер медицина, 1999. - 432 с.

5. Московская И.А. Болезни печени у детей/ Под ред.акад.РАМН М.Я.Студеникина. – Тула,

. – 536 с.

6. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: ГЗЛТАР-МЕД, 2001. – 808 с.

7. Чередниченко Т.В., Гаспарян М.О., Чаплыгина Г.В. Течение гепатита С у детей // Детские инфекции. – 2002.- №1. – С.21-23..

8. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ГОУ ВУНЦ МЗ РФ, 2003. – 384 с.

9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое рук.: перевод с анг. / Под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864 с.

10. Kuntz E., Kuntz H. Hepatology: Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnosis, clinic, therapy. - Springer -Verlag Berlin, Heidelberg, 2002.- 825 p.

11. Lok A.S., Heathcote E.J., Hoofnagle J.H. Management of Hepatitis B 2000,

Summary of a Workshop. Gastroenterology 2001;120:1828-1835

12. Suoglu OD, Elkabes B,Sokucu S, Saner G. Does interferon and ribavirin combination therapy increase the rate of treatment response in children with hepatitis C? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:199-206

IV.Приложение (таблицы кратности и вероятности применения основных и дополнительных методов диагностики и лечения при проведении процедуры/оперативного вмешательства):

1.Диагностические исследования

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
	Общий анализ крови	2 и более	100%
	Общий анализ мочи	2 и более	100%
	Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов		100%
	Биохимический анализ крови	2 и более	100%
	ИФА		100%
	ПЦР		100%
	Коагулограмма	1 и более	100%
	КТ или МРТ		30%
	ЭЭГ		20%
	Реогепатография		10%
	ЭКГ		30%
	Консультация невролога		20%
	Консультация гематолога		10%
	Консультация аллерголога		10%
	Консультация хирурга		20%

2.Изделия медицинского назначения и лекарственные средства

№	Основные	Количество в сутки	Длительность применения (дней)	Вероятность применения
	Дезинтоксикационные препараты
	5-10 % раствор глюкозы	100 мл/кг	2-7	20%
	Рефортан	10-15 мл/кг 6% р-р детям до 3-х лет. 10-15 мл/кг 10% р-ра – старше 3-х лет	2-7	20%
	Реополиглюкин	10мл/кг на введение	2-7	20%
	5 % раствор аскорбиновой кислоты	50-100мг/кг	2-7	20%
	Желчегонные препараты:
	Раствор сернокислой магнезии 5%	От 5 до 30 мл на прием, 3 раза в сутки		100%
	Холосас	5 мл, 3 раза		80%
	Фламин	Детям до 5 лет гранулы для суспензии, 5-10 лет -1табл. 1 раз в день, 10-14 лет – 1табл 2 раза		50%
	Дополнительные:
	Ингибиторы протеаз:
	Контрикал	14000 АТрЕ/кг	2-7	20%
	Гордокс.	500 мг	2-7	20%
	Метаболический ацидоз:
	4,5% раствор натрия гитдрокарбонат	5 мл /кг	2-7	20%
	Форсирующие диурез:
	Лазикс	2-3 мг/кг	2-7	20%
	При ДВС – синдроме:
	Свежезамороженная плазма	10мл/кг на 1 введение	2-7	10%
	Гепарин	100-300 Ед	2-7	10%
	Викасол	0,002-0,005 в сутки, 4 дня прием, 4 дня отдых		10%
	Антибактериальная терапия:
	Гентамицин	8мг/кг через рот в 3 приема		10%
	Канамицин	30мг/кг в 3 приема через рот		10%
	Противовирусная терапия:
	Интерферон рекомбинантный альфа-2	3 000000 МЕ	20-24 недели	10%
	Другие методы лечения:
	Плазмаферез	1 сеанс	2 дня	5%
	Гемосорбция	1 сеанс	3 дня	2%
	Гипербарическая оксигенация	1 сеанс	2-4 дней	10%