Классификация перитонита

Касаясь вопроса классификации перитонита с учетом распространения поражения брюшины за основу берётся классификация В.С. Маята и В.Д. Федорова (1970 г.), согласно которой выделяют перитонит местный и распространенный. При местном перитоните воспалительный процесс локализуется вокруг пораженного органа и может быть ограниченным и неограниченным. Распространенный перитонит подразделяется на диффузный (воспаление брюшины распространяется за пределы пораженного органа, но охватывает менее двух «этажей» брюшной полости), разлитой (поражена почти вся брюшина) и общий или тотальный. Заслуживает внимания классификация Г.Л.Ратнера (1995 г.), который считает, что «диффузный» - это характеристика не распространенности, а характера распространения, а «разлитой», помимо того, что сложно дифференцировать с общим перитонитом еще невозможно перевести ни на один иностранный язык. Г.Л.Ратнер предложил выделить две формы перитонита: местный и общий, а каждая из этих форм подразделяется на диффузный и ограниченный. Далее классификация перитонита проводится:

по фазам - реактивная, токсическая, полиорганной недостаточности (терминальная).

по клиническому течению - острый, подострый или вялотекущий, хронический или специфический.

по характеру экссудата- серозный, гнойный, геморрагический, желчный, мочевой, каловый.

Послеоперационный перитонит подразделяют на первичный и вторичный. Первичный может явиться следствием запущенности первичного патологического процесса и, тем более, если не устранен источник инфицирования брюшной полости, а также, когда при первичном вмешательстве брюшная полость плохо санирована, неадекватно дренирована. В такой ситуации состояние больного прогрессивно ухудшается. Вторичный послеоперационный перитонит клинически проявляется внезапным резким ухудшением состояния больного вследствие развившейся внутрибрюшной катастрофы.

Возбудителем перитонита обычно является смешанная микрофлора. У 30-60 % больных наряду с кишечной флорой обнаруживают не клостридиальные анаэробы. Массивность бактериального обсеменения брюшины, вирулентность микрофлоры, количество излившейся в брюшную полость различных жидкостей и степень их «агрессивности» варьируют, что с учетом состояния защитных сил организма обусловливает многообразие клинического течения перитонита.

При разборе патогенеза перитонита останавливаются и на других важнейших факторах его формирования.

При распространенном перитоните быстро развивается отек брюшины – толщина её достигает 5-6 мм. Только вследствие отека брюшины из циркуляции уходит до 6 литров жидкости. Дегидратация усугубляется усиленной экссудацией в свободную брюшную полость и транссудацией жидкости в просвет кишечника, чему способствует парез, а затем и паралитическая непроходимость; из сосудистого русла теряется не только вода, но и электролиты, белки и даже форменные элементы крови.

Благодаря развитой сети кровеносных и лимфатических сосудов брюшины патогенная микрофлора и токсины всасываются в кровеносное русло, усугубляя тяжесть состояния больных из-за быстро нарастающего интоксикационного синдрома. Возможно развитие септического шока, что еще больше усиливает токсическое воздействие на паренхиматозные органы- печень, почки,а также на легкие, сердце, тонус сосудов. Клинически септический шок при перитоните характеризуется крайней тяжестью состояния больного, нарушением сознания, вплоть до развития психоза или даже комы, ознобом, снижением артериального давления, тахикардией, появлением холодного пота, учащением дыхания, олигурией.

И все же, освещение клиники перитонита следует начать с характеристики его классических симптомов: необходимо подчеркнуть динамику симптомов по мере прогрессирования перитонита. У пожилых людей в постановке диагноза важное значение следует предавать выявлению интоксикационного синдрома, так как классические признаки перитонита могут отсутствовать. Это в полной мере относится и к послеоперационному перитониту. Раздражение брюшины легче выявить, проводя пальцевое исследование прямой кишки. Велика роль вспомогательных методов исследования для раннего распознавания перитонита и развившихся гнойных осложнений. Прежде всего, назначают развернутый клинический анализ крови. Рентгенологическое исследование проводится с обязательным участием лечащего врача: оно заключается в полипозиционном исследовании брюшной и грудной полости. Признаками перитонита является вздутие желудка, кишечника, отечность их стенок и слизистой, нечеткость контуров, наличие жидкости в просвете кишки и в свободной брюшной полости. При диагностике послеоперационного перитонита используются и контрастные методы исследования: обращается внимание на высокое стояние купола диафрагмы, ограничение её подвижности, наличие выпота в плевральной полости, дисковидных ателектазов. Эхография также позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, абсцессы, инфильтраты. Лапароскопия дает возможность не только распознать перитонит, но и уточнить его причину, распространенность.

Лечение перитонита на всех этапах (предоперационном, операционном и послеоперационном) должно быть направлено на устранение воспаления в брюшной полости и вызванных им патогенетических нарушений в органах и системах.

Больные в реактивной фазе перитонита, не отягощенные тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в предоперационной подготовке обычно не нуждаются. Предоперационная подготовка необходима в токсической и, тем более, фазе полиорганной недостаточности, и должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию нарушенного электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови, дезинтоксикацию. Выполнение этих задач обеспечивается адекватно составленной программой инфузионной терапии. При подготовке больных пожилого и старческого возраста следует учитывать, что избыточное введение инфузионных растворов может привести к еще большей нестабильности гемодинамики, сердечной недостаточности и отеку легких. Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД и почасового диуреза.

Для предупреждения регургитации, опасность которой значительно возрастает во время вводного наркоза, следует эвакуировать содержимое желудка с помощью проведенного через носовой ход зонда.

Продолжительность предоперационной подготовки определяется обратимостью нарушений гемодинамики и гомеостаза и не должна превышать 1.5-2 часов.

Методом выбора обезболивания является эндотрахеальный наркоз.

Оптимальный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия. Локальные доступы применяются при местном перитоните. Необходимо остановиться на доступах, используемых для вскрытия абсцессов - поддиафрагмального, межпетлевого, и дугласова пространства.

Цель оперативного вмешательства - устранить источник перитонита, тщательно санировать и дренировать брюшную полость.

При планировании объема оперативного вмешательства недопустимо как ограничение «полумерами», так и чрезмерный радикализм.

Декомпрессию желудочно-кишечного тракта целесообразно осуществлять закрытым способом - трансназально.

Дренажи из брюшной полости должны выводиться через контрапертуры: при распространенном перитоните достаточно наложения двух контрапертур в наиболее отлогих местах – люмбодорзальных. Детально освещается методика дренирования, требования, предъявляемые к дренажам, показания к применению «сигарообразного» тампона (дренаж Пензора), а также сроки пребывания дренажей в брюшной полости.

Освещая вопросы частной патологии, даются рекомендации по оптимальному объему вмешательства при раневом перитоните, обусловленном патологией желчевыводящих путей, деструктивным аппендицитом, прободением язвы желудка и ДПК, опухоли желудка и ободочной кишки, а при послеоперационном перитоните – на тактике при несостоятельности швов ушитых ран желудочно-кишечного тракта, межкишечных анастомозов, культи червеобразного отростка и двенадцатиперстной кишки.

Необходимо остановиться на принципах ведения послеоперационного периода: выборе антибактериальных препаратов и путям их введении, коррекции нарушений гомеостаза, методам экстра- и интракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, УФО крови, облучение крови лучом лазера), показаниях к «лапаростомии» и этапным лапаротомиям.

Список литературы:

1. Брунс В.А., Урман М.Г., Копытов Л.Ф., Послеоперационный перитонит у хирургических больных.- Учебное пособие. - Пермь, 1987. –96 с.

2. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит- актуальная проблема абдоминальной хирургии.- Воен.-мед. журнал, 1998.- №9.- с 25-29.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит.- М.: Медицина, 1992.- 224 с.

4. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита. 50 лекций по хирургии / Под редакцией В.С Савельева.- М.: Медиа Медика, 2003.- 320-326 с.

5. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. Симферополь: Изд. центр КМГУ,2000.-688 с.

6. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. СПб.: Росмедполис, 1993.- 238 с.

7. Первый Московский международный конгресс хирургов/ Под редакцией проф. В.М. Буянова и проф. Г.В.Родомана.-М., 1995, 323 с.

8. Перитонит / Под редакцией проф. Г.А. Моргунова/.Новосибирск, 1991.- 203 с.

9. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит.- М.: Медицина, 1979.-190 с.

10. Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Акушерский перитонит.- М.: КРОН-ПРЕСС, 1997.- 256 с.

11. Федоров В.Д. Лечение перитонита.- М.: Медицина, 1974.- 223 с.

12. Частная хирургия /Под редакцией А.И.Шевченко/.- СПб, 1998.

Методическую разработку составил профессор Урман М.Г.