При поверхностно расположенном флегнонозном процессе в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях отмечаются припухлость и инфильтрация мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее краснота, повышение местной температуры. При пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. При вовлече-
По Международной анатомической номенклатуре принято выделять области головы свод черепа (височная область и др) и области лица (область глазницы, носа, рта)
дии в процесс собственно-жевательной мышцы наблюдается ограничение открывания рта. При поражении глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно припухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты и при пальпации флюктуация, как правило, не определяется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта определяется по нарушению функции открывания рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным изменениям — отеку и гиперемии, болезненной инфильтрации слизистой оболочки и подлежащих тканей. При поражении к рыловид но-нижнечелюстного, окологлоточного пространства осмотр полости рта может быть затруднен из-за ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пораженных тканей в полости рта, а иногда метод бимануальной пальпации позволяют установить участок наибольшей болезненности.
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника. Одон-тогенные воспалительные процессы в области поднижнечелюстного треугольника возникают чаще, чем в других отделах челюстно-ли-цевой области. Они развиваются в результате воспалительных процессов, распространяющихся от нижних малых и больших коренных зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, подпод-бородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением в воспалительный процесс клетчатки.
Границы поднижиечелюстного треугольника: верхняя — челю-стно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи; нижняя — переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная — внутренняя поверхность основания нижней челюсти.
В поднижнечелюстном треугольнике расположены поднижнече- люстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, подъязычный нерв. В ней находится значительное количество рыхлой клетчатки.
Для распространения инфекции от зубов в мягкие ткани, прилегающие к нижней челюсти, имеют значение сообщения между поднижнечелюстным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстный проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. По этому пути воспалительные процессы из подъязычной области проникают в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.
Различают абсцессы переднего и заднего отделов поднижнечелюстной области, флегмону этой области.
При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные, ноющие боли в пораженной области.
При внешнем осмотре отмечают ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, изменена в цвете от ярко-розового до красного, истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет.
Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая довольно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболевания, распространяется на весь поднижнечелюстной треугольник и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не собирается в складку, иногда краснеет. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат <рис. 62). В щечной, околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. При распространении процесса в поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка Открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). В случаях распространения заболевания, возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих областях — подъязычной области и крыловидно-нижнечелюстном пространстве — значительно ограничивается опускание нижней челюсти и появляется болезненность при глотании.
В собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.
Оперативное лечение заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти и параллельно ему, длиной при абсцессе — 1,5 —2 см, при флегмоне — 5—7 см, раздвигая ткани пеаном. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая подниж-нечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. При расслаивании тканей при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны.
Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбородоч-ный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасно вовлечение в процесс глубоких