Клиника

В клиническом течении туберкулёза суставов согласно современной классификации различают 5 стадий:

● I стадия — первичный остит;

● IIа стадия — прогрессирующий остеоартрит с распространением на сустав без нарушения функции сустава;

● IIб стадия — прогрессирующий артрит с нарушением функции сустава;

● III стадия — хронический деструктивный артрит с разрушением сустава и полной утратой его функции;

● IV стадия — посттуберкулёзный артроз, представляющий последствия перенесённого артрита с возникновением в ходе заболевания грубых анатомических и функциональных нарушений.

Характерным для костно-суставного туберкулеза является постепенное начало, незаметное появление признаков и длительность течения заболевания; у части больных есть указания на перенесённый в прошлом активный туберкулёз других локализаций, на контакт с больным туберкулёзом.

Чаще всего больные и окружающие их лица обращают внимание на пораженный орган только тогда, когда нарушена функция сустава, Изменяется походка, ребенок начинает неправильно ставить ногу, косолапит, спотыкается. К врачу больной попадает, чаще всего, уже с далеко зашедшим процессом в кости и в суставе.

При первичном остите (I стадия), как правило, отсутствуют нарушения общего состояния больного, местная и общая гипертермия, а также признаки интоксикации. Могут отмечаться суставный дискомфорт, лёгкие непостоянные и нарастающие боли в области сустава. Затем присоединяются нарушение походки, чувство тяжести в конечности после небольшой физической нагрузки, незначительные ограничения движений в суставе. На этой стадии развития процесс может осложняться параартикулярными абсцессами и свищами.

При расспросе удается установить, что до появления расстройств функции конечности у больного отмечалось изменение общего состояния. Жалобы при этом носили неопределенный характер: вялость, легкая утомляемость, бледность, потеря аппетита и похудание. Температура тела повышалась до 37,1^О – 37,5^О. Значительно позднее присоединилась незначительная хромота и боли при ходьбе.

При прогрессирующем остеоартрите (стадия IIа) происходит распространение процесса в зоне первичного костного очага и на ткани сустава. При этом усиливаются боли в суставе (нарастающие при попытке активных движений), появляются и нарастают симптомы интоксикации (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, головные боли, вечерние подъёмы температуры тела до субфебрильных цифр). Можно выявить повышение температуры кожи над суставом, параартикулярную инфильтрацию с лёгкой гиперемией кожных покровов, особенно над зонами уплотнения мягких тканей.

Прогрессирующий остеоартрит на стадии IIб проявляется ограничением или утратой активных движений в суставе, а пассивные становятся чрезвычайно болезненны; конечность находится в вынужденном порочном положении, как правило, в состоянии сгибания и приведения. В этой стадии заболевания часто развиваются абсцессы и свищи.

С развитием болезни при исследовании больной конечности отмечаются следующие симптомы: атрофия мышц, утолщение кожной складки, местное повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов, утолщение сумки сустава и выпот в нем, ограничение движений, контрактура, натечные абсцессы, свищи.

Больная конечность при осмотре тоньше здоровой. Атрофия мышц проявляется не только в уменьшении окружности конечности, но и в снижении их тонуса по сравнению с соответствующими мышцами здоровой конечности.

Наряду с атрофией мышц развивается утолщение кожной складки. Этот симптом был впервые описан Л.П.Александровым. Он заключается в том, что складка кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой, взятая между указательным и большим пальцами на строго симметричных местах больной и здоровой конечностей, на больной бывает заметно толще (Рис. 2).

Рис. 2. Симптом Александрова - утолщение кожной складки

с подкожно-жировой клетчаткой на стороне поражения.

Симптом Александрова наблюдается даже в самой начальной стадии развития туберкулеза сустава и держится годами после затихания процесса. При развитии процесса это утолщение кожной складки бывает заметно даже на глаз и определяется на протяжении всей больной конечности.

При наличии костного очага, расположенного около сустава, но если он остается здоровым, симптом Александрова отсутствует, следовательно, этот симптом для распознавания распространения туберкулезного процесса на сустав имеет исключительную ценность.

При дифференциальной диагностике надо помнить, что утолщение кожной складки наблюдается у больных с полиомиелитом. К утолщению кожной складки может привести ношения гипсовой повязки, а также острый воспалительный процесс на конечности.

При туберкулезном поражении отмечается повышение температуры над больным суставом. Для определения температуры производится ощупывание больного и здорового суставов тыльной поверхностью пальцев и кисти.

Хронический деструктивный артрит (III стадия) развивается при прорыве гнойно-казеозных масс в полость сустава, но проявляется в виде остротекущего артрита редко. Изменения в суставе медленно прогрессируют с повторными обострениями, сопровождаются разрушением сустава с присоединением трофических изменений конечности в виде гипотонии и гипотрофии мышц.

Важный признак при туберкулезном поражении сустава – утолщение сумки и выпот в полости сустава. В некоторых суставах, например в коленном, утолщение видно на глаз, в других суставах оно может быть определено только на ощупь по сравнению со здоровой стороной. Выпот в суставе, когда он достигает значительных размеров, определяется без труда.

В связи с воспалительным процессом появляются боли, для уменьшения которых больной вынужден ограничивать движения конечности. В начале заболевания боли стихают даже после незначительного отдыха и движения восстанавливаются. Затем боли возникают вновь, усиливаются и становятся упорными, что приводит к образованию контрактуры. Конечность фиксируется в таком положении, при котором мышцы с наименьшим усилием создают неподвижность в пораженном суставе.

Контрактура в начальном периоде заболевания появляется как защитный рефлекс: рефлекторное напряжение мышц предохраняет пораженный сустав от перерастяжения, а, следовательно, и от боли. Во время сна рефлекторная контрактура исчезает, пораженная конечность распрямляется и растягивает сумку сустава. Ребенок вскрикивает и просыпается от боли. Рефлекс восстанавливается, конечность устанавливается в контрактуре, боль исчезает, и ребенок снова засыпает.

В дальнейшем происходит сморщивание суставной сумки и разрушение суставных поверхностей костей, вследствие чего развиваются изменения в суставе и контрактура принимает более сложный характер. Конечность при этом часто устанавливается в положении, невыгодном для функции.

Последствие артрита — посттуберкулёзный коксартроз (IV стадия) — характеризуется умеренным болевым синдромом, ограничением подвижности сустава вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и укорочения нижней конечности. Инкапсулированные очаги деструкции могут быть причиной обострений и рецидивов, нередко осложняются длительным свищевым процессом и параартикулярными абсцессами. У заболевших в детском возрасте нарушается рост образующих сустав костей и развивается анатомо-функциональная недостаточность смежных отделов скелета (контрлатеральный сустав, кости таза, поясничный отдел позвоночника).

Несмотря на различное течение процесса в разных тканях и суставах, в конце концов, в одних случаях раньше, в других случаях позднее, воспалительные изменения в тканях заканчиваются некрозом, который характеризуется казеозным распадом тканей; впоследствии происходит отложение извести или образование секвестра и так называемого «холодного абсцесса».

Туберкулезный процесс, откуда бы он не исходил, не вызывает острых реактивных воспалительных явлений, легко распространяется на соседние ткани и вовлекает их в процесс. Абсцесс, таким образом, увеличивается, выходит из сустава и распространяется далее к периферии (Рис. 3).

Различают ранние и поздние натёчные абсцессы. Ранние абсцессы возникают в активном периоде процесса, а поздние – иногда даже спустя некоторое время после его затихания, Они бывают самых различных размеров, образуются около пораженных суставов, постепенно разрушают ткани и прорываются наружу, причем образуются свищи, окруженные вялыми грануляциями, через свищи выделяется гной (Рис. 4).

Туберкулезные свищи долгое время не заживают. При плохом оттоке гноя с течением времени могут образоваться новые свищи.

В других случаях гной, не прорываясь наружу, распространяется между мягкими тканями и опускается на большое расстояние от очага поражения. Образовавшийся таким образом абсцесс носит название «натёчного». Туберкулезный гной большей частью не просто просачивается между тканями в силу тяжести, а инфильтрирует эти ткани; грануляции прорастают их, подобно тому, как это происходит в кости.

Рис. 3. Натёчный абсцесс Рис. 4. Распространение

при поражении поясничных туберкулезных абсцессов

позвонков. при поражении грудо-

поясничного отдела

позвоночника.

Клинически туберкулезный абсцесс определяется в виде флюктуирующей опухоли, почти безболезненной (Рис. 5). Кожа над ним долго бывает неизмененной, а поэтому он также называется «холодным абсцессом».

В начале развития абсцесса ухудшается общее состояние больного, иногда повышается температура. Как только абсцесс выходит за пределы сустава, состояние больного улучшается, температура становится нормальной.

Гной, содержащийся в полости абсцесса, имеет типичный вид. Он беловатого цвета, жидкий, в нем можно различить крошковидные частицы и мелкие секвестры в виде песка.

Рис 5. Натёчный абсцесс в

подвздошной области (указано

стрелкой).

Если абсцесс вскроется, то через некоторое время гной может принять сливкообразный вид, характерный для обычных гнойников. Такое изменение гноя зависит от присоединения вторичной гнойной инфекции, что сопровождается высокой, иногда гектической температурой, ведет к обострению туберкулезного процесса и к резкому ухудшению состояния больного.

Описанные симптомы могут встречаться при поражении различных суставов.