Синдром длительного сдавления

Современное развитие транспорта, наличие потенциально опасных производств, угроза стихийных бедствий в любое время могут привести к человеческим жертвам. Примерами могут служить землетрясения в Ашхабаде (1948) Ташкенте (1966), Мехико (1984), авария на Чернобыльской АЭС (1986), ряд крупных железнодорожных катастроф. 7 декабря 1988 г. при разрушительном землетрясении в Армении пострадали свыше 25 тыс. человек. Среди них большое количество оказалось с синдромом длительного сдавления.

При обвалах, землетрясениях, автомобильных и железнодорожных авариях, бомбардировках обширные участки тела пострадавшего могут быть длительно придавлены землей, углем, горными породами, обломками разрушенных зданий, металлическими конструкциями, бетонными плитами. При длительном сдавлении тканей (чаще конечностей) развивается особый вид повреждения — синдром длительного сдавления (СДС), синонимы: краш – синдром, травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания (СДР), синдром «освобождения». СДС относится к числу тяжелых травм и проявляется после освобождения сдавленных частей тела. Чем обширнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее состояние пострадавшего и хуже прогноз. При длительном пребывании в завале на организм дополнительно воздействуют неблагоприятные факторы: переохлаждение, голодание, психоэмоциональный стресс, которые способствуют развитию острой почечной недостаточности. Различают клинические формы СДС в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая — сдавление до 4 ч; средняя — до 6 ч; тяжелая — до 8 ч; крайне тяжелая — сдавление обеих конечностей, особенно нижних, до 8 ч и более.

Механизм развития СДС и клиническая картина. Причиной развития токсикоза при СДС является попадание в кровяное русло продуктов распада поврежденных клеток, что стимулирует внутрисосудистое свертывание крови, происходит нарушение микроциркуляции. В просвете микрососудов образуются микротромбы, которые при восстановлении кровообращения распространяются током крови в разные органы и ткани. Это приводит нарушению работы мозга, легких, печени, почек. Кроме того, развивается сильный отек поврежденных конечностей в результате плазмопотери (выхода жидкой части крови из сосудов), что ведет к сгущению крови. На коже образуются пузыри с прозрачным или кровянистым содержимым. Длительное сдавление конечностей приводит к ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Травмируются и нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов распада клеток. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Все это в дальнейшем нарушает фильтрационную способность почек и приводит к острой почечной недостаточности.

Вначале, непосредственно после освобождения пострадавшего из-под обвала, нарушения со стороны общего состояния организма могут отсутствовать — период относительного благополучия. В это время преобладают местные изменения в конечностях: они холодные на ощупь, бледные, пальцы синюшные, пульс в периферических сосудах обычно не определяется, а если и удается найти пульс, то он сравнительно быстро исчезает вследствие развивающегося отека конечности. Кожная чувствительность резко понижена, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, но болезненны. Нередко наблюдаются переломы костей.

Тяжелые общие нарушения развиваются у пострадавшего через несколько часов после освобождения его от сдавления. В этот период у пострадавшего на фоне выраженного болевого синдрома и психоэмоционального стресса преобладают проявления травматического шока: пострадавший заторможен, у него частый нитевидный пульс, снижено артериальное давление, уменьшается выделение мочи, в ней появляется белок. При энергичном терапевтическом и хирургическом лечении состояние больного стабилизируется и наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается. Второй период — период острой почечной недостаточности — наступает на 3—4-е сутки и длится 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже появляются пузыри и кровоизлияния. Прогрессирует анемия, резко снижается количество выделенной мочи, вплоть до полного ее отсутствия (анурия). В крови накапливаются азотистые шлаки. Появляются боли в пояснице, жажда, рвота, кожные покровы желтушны. Отмечается вялость, апатичность, бред. Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Несмотря на интенсивное лечение, смерть в этом периоде достигает 35%. Одновременно с ухудшением общего состояния нарастают и местные явления: кожные покровы в местах интенсивного сдавления приобретают бледную и синюшную окраску. Нередко образуются пузыри с серозно-кровянистым содержимым и очаги некроза с изъявлениями. Иногда некроз захватывает целые сегменты конечности, резко увеличивается отек. Мягкие ткани становится плотными на ощупь. Пульс в периферических сосудах исчезает. Чувствительность полностью отсутствует. В некротический процесс вовлекаются и нервные стволы, вызывая жгучие боли. Очень высок риск развития сепсиса.

Первая медицинская помощь при сдавлении. Прежде чем приступить к оказанию медицинской помощи, необходимо освободить пострадавшего от сдавления с целью предупреждения отека конечности и попадания продуктов распада собственных тканей в кровь (токсемия) на поврежденные участки накладывают спиральные бинтовые повязки. Бинтуют от периферии к центру (от стопы к бедру), тем самым сдавливают поверхностные вены и значительно уменьшают отток крови от поврежденной конечности. Затем необходимо произвести иммобилизацию (наложить шину) стандартными или подручными средствами. Ввести обезболивающие, седативные и сердечно-сосудистые препараты. Поврежденные части тела обложить пузырями со льдом и полиэтиленовыми мешками со снегом. Пострадавшему следует давать обильное питье с целью раннего выведения всосавшихся токсических продуктов из организма через почки. Транспортировать пострадавших в лечебное учреждение следует в горизонтальном положении.

Лечение осуществляется в стационаре. Для выведения из тяжелого состояния проводят комплексную инфузионую терапию, направленную на снижение интоксикации организма, возникшую в результате печеночно - почечной недостаточности. Учитывая, что температура тела пострадавшего снижена, ему переливают подогретые до З8—40 °С растворы. Туловище растирают ватно-марлевыми тампонами, смоченными этиловым спиртом, пострадавшего укутывают, обкладывают грелками. Для предупреждения развития острой почечной недостаточности применяют обезболивающие средства, антибиотики: 4 % раствор бикарбоната натрия, плазму, альбумин, 5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия, сердечные гликозиды, преднизолон. Объем перелитых растворов в 1-е сутки составляет 2,5—3 л, объем выпитой жидкости 2—2,5 л, для уменьшения интоксикации от всасывания продуктов раздавливания собственных тканей необходимо производить гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Подключение ее к больному осуществляется через предварительно наложенный артериовенозный шунт. Гемодиализ проводится через день по 4 ч с ультрафильтрацией растворов по 750—4000 мл за один сеанс. В зависимости от надобности проводят от 3 до 10 сеансов.

Интенсивную терапию проводят в комплексе с оперативным вмешательством на поврежденных конечностях, что является эффективным способом профилактики острой почечной недостаточностью. Хирургическое лечение при СДС определяется тяжестью состояния пострадавшего, характером сдавления, объемом поврежденных тканей и глубиной некробиотических изменений в них. Поврежденные и разрушенные ткани подлежат удалению, так как они являются источником прогрессирующей токсемии, плазмопотери и эмболии венозными тромбами.